26. tammikuuta 2015

Painon nousu anoreksiaa sairastavalla nuorella korjaa myös muita psyykkisiä oireita

Olen useita kertoja törmännyt niin anoreksiaa sairastavien ja jopa heidän läheistensä ajatukseen siitä, että eikö sitä parantumista voisi yrittää ilman painon nostamista. Se kun on niin ahdistavaa, tuskallista, nöyryyttävää ja vaatii lisäksi ihan hirveästi työtä (ja valvontaa)! Eihän pelkän painon nostaminen voi riittää korjaamaan kaikkia niitä muita psyykkisiä ongelmia, joita anoreksiaa sairastavalla erittäin usein on? Eikö ne pitäisi hoitaa ensin, jotta anoreksiasta voisi parantua?

Jopa ammattilaisten on vaikea välillä hahmottaa, mikä on on muna ja mikä kana, etenkin jos anoreksiaa sairastava kieltää koko syömishäiriön - tyypillistä syömishäiriökäyttäytymistä. Tässä kohtaa en voi olla viittaamatta Helsingin Sanomissa 6.1.15 julkaistuun "Isosiskon" mielipidekirjoitukseen; surullinen ja tarpeeton esimerkki. On paljon helpompaa tarttua anoreksian lieveilmiöihin etenkin, kun sairastunut todennäköisesti suhtautuu niiden hoitoon myönteisemmin kuin syömishäiriön hoitoon.

Tiedetään, että nuorten anoreksia kulkee käsi kädessä muiden psyykkisten oireiden ja häiriöiden kanssa. Yleisimmät samanaikaiset diagnoosit ovat mielialahäiriöt (kuten vakava masennus), ja ahdistuneisuushäiriöt (kuten yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, pakko-oireinen häiriö ja sosiaalisten tilanteiden pelko). Aliravitsemuksen tiedetään aiheuttavan ainakin osan näistä psyykkisistä oireista, mutta miten painon korjaantuminen vaikuttaa niihin? Mikä pitäisi hoitaa ensin, aliravitsemus vai muut psyykkiset oireet?


Accurson ja kumppaneiden vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa selvitettiin, miten painon nousu vaikuttaa muihin psyykkisiin oireisiin. Tutkimusjoukon muodostivat 121 nuorta, jotka oli satunnaistettu kahteen hoitoryhmään, perhepohjaiseen hoitoon (FBT, family-based treatment = Maudsleyn menetelmä) tai nuoreen keskittyvään yksilöterapiaan (AFT, adolescent-focused therapy). Ensiksi mainittu hoitomuoto keskittyy opettamaan (ensimmäisessä vaiheessa) vanhempia kontrolloimaan nuoren syömiskäyttäytymistä ja jälkimmäinen taas helpottamaan nuoren syömiseen liittyviä oireita hänen kehitysvaiheidensa mukaisesti. Molemmat ryhmät saivat terapiaa vuoden ajan yhteensä 24 terapiatuntia. Riippumattomat arvioijat testasivat nuoret mm. standardoidulla EDE 12.0 - kyselyllä (Eating Disorder Examination) hoidon alussa, lopussa sekä 6 ja 12 kuukautta hoidon päättymisestä. Neljänneksellä osallistuneista oli joku muu mielenterveyshäiriö anoreksian lisäksi ja 16 % käytti psyykenlääkitystä.

Tuloksista käy ilmi, että useimmat psyykkiset oireet (niin syömishäiriöoireet kuin muu psykopatologia) vähenivät molemmissa hoitoryhmissä hoidon aloituksesta viimeiseen kontrollikäyntiin. Eniten vähenivät depressiiviset oireet sekä ruokavalion rajoittaminen, kohtalaisesti myös yleiset syömishäiriöoireet sekä syömiseen liittyvät pelot (varsinaisia ahdistuneisuusoireita ei tutkittu). Painon nousu toimi merkittävänä psyykkisen toipumisen ennustajana ja mitä aikaisemmin tavoitepaino oli saavutettu, sen suurempi oli sen vaikutus oireiden lievenemiseen. Oli lohduttavaa, että mitä hankalampi psyykkinen tilanne sairastuneella oli ollut tai mitä kauemmin syömishäiriö oli kestänyt, sitä enemmän he hyötyivät hoidosta.

On mielenkiintoista, että vaikka FBT tähtää (ensimmäisessä vaiheessa) nimenomaan painon nopeaan normalisointiin ilman sen kummempaa psykoterapiaa ja AFT:n tavoitteena taas oli puuttua syömishäiriön oireisiin, jälkimmäinen ei kuitenkaan ollut ensimmäistä tehokkaampi psyykkisten oireiden lievittämisessä! Tästä voidaan vetää johtopäätös, että painon nopean normalisoinnin tulisi olla anoreksian hoidon ensisijainen tavoite hoitomallista tai sairastuneen/läheisten toiveista huolimatta, koska se korjaa myös muita psyykkisiä oireita. Itse asiassa tämä tutkimus osoittaa vääräksi ajatuksen, että psykologiset oireet eivät voi lieventyä ellei hoitoa suunnata juuri niihin.! Kunhan paino on normalisoitu, voidaan selvittää onko hoitoa vaativaa psykopatologiaa vielä jäljellä ja tarttua siihen siinä vaiheessa.

Eli vastaukset alun kysymyksiin olivat:

Kyllä, painon nousu korjaa myös monia muita psyykkisiä ongelmia, joita anoreksiaa sairastavilla on. Ei, muita psyykkisiä häiriöitä ei tarvitse hoitaa ennen anoreksiaa, koska ne usein lievenevät ja jopa katoavat painon noustessa. Anoreksian hoidossa ensisijaisen tavoitteen tulisi olla painon nopea normalisointi, ja vasta sitten tartutaan jäljellä oleviin ongelmiin.

- N -

Edit: Suosittelen lukemaan myös kirjoitukset toipumisen etenemisestä suhteessa tavoitepainoon sekä  "viimeisistä kiloista".

16. tammikuuta 2015

Pelon ja ahdistuksen kohtaaminen ruokapöydässä ei ole haitallista

Törmäsin vastikään huolestuneen äidin avunhuutoon Sylin keskustelupalstalla. Äiti oli tukenut teini-ikäistä lastaan ruokailuissa Maudsleyn mallin mukaisesti ja ottanut vastaan ahdistusta ja vastarintaa. Tämä olikin tuntunut toimivan; ruokailutilanteet ja muukin elämä oli muuttunut hiukan paremmaksi. Sitten äiti kutsuttiin hoitokokoukseen. Hänen lapsensa hoitotaho oli kehoittanut tai oikeastaan jopa kieltänyt äitiä puuttumasta nuoren syömisiin ja olemasta läsnä ruokailutilanteissa, koska se saisi nuoren ahdistumaan ja tekisi hänen olonsa vain hankalammaksi.

Tehdäänpä nyt selväksi muutama asia! Anoreksialle tyypillistä on, että sairastuneelle kehittyy voimakkaita ja epärealistisia syömiseen liittyviä harhakuvitelmia (vaikkapa että tulee toimeen käytännössä ilmalla ja kaikki energia sen yli aiheuttaa välittömän lihomisen "sotanorsuksi", lainaus tyttäreltä). Näiden harhakuvitelmien (=syömishäiriöajatusten) takia syöminen on todella pelottavaa, ahdistavaa ja syyllisyyttä tuottavaa. Ahdistusta välttääkseen sairastunut noudattaa normaalista syömisestä poikkeavia rituaaleja ja rutiineja (esimerkkeinä ruokamäärän rajoittaminen, "turvaruuat", "kielletyt ruuat", oikeat ruokailuvälineet, järjestys jne jne), jotka yleensä pahenevat ja laajenevat pikku hiljaa. Näihin rituaaleihin puuttuminen on hirvittävän pelottavaa ja räjäyttää ahdistuspajatson, mikä saa tietenkin sairastuneessa aikaan voimakasta vastarintaa.

Mutta onko pelko ja ahdistus paha asia? Pitäisikö sairastunutta kohdella niin, ettei hän koskaan joutuisi kohtaamaan niitä?

En voi olla tässä yhteydessä ottamatta käsittelyyn viime vuonna julkaistua Steinglassin ja kumppaneiden tutkimusta "pelkojen kohtaamisesta". Siinä tutkimushypoteesin pohjana oli ajatus, että syömiseen liittyvien pelkojen aiheuttamaan välttämiskäyttäytymiseen kohdistettu hoito voisi vähentää huomattavasti ruokailuun liittyvää ahdistusta ja olla tehokas tapa saavutetun painon ylläpitämisessä ja näin anoreksian uusiutumisen ehkäisyssä.

Tutkimuksessa verrattiin kahden erilaisen hoitotavan vaikutusta anoreksiaa sairastavien tavoitepainoon (BMI>18,5) päässeiden 32 nuoren ja aikuisen (ikähaitari 16-45 vuotta) kykyyn syödä ruokaa sekä ruokailuun liittyvään ahdistukseen. Osallistujat arvottiin hoito- tai kontrolliryhmään, ja molemmissa ryhmissa he saivat hoitoa neljän viikon aikana yhteensä 12 sessiota. Ensisijaisena muuttujana oli kyky syödä. Sitä kuvasti nautitun energiamäärän muutos, jota mitattiin standardoidulla runsaskalorisella testiaterialla ennen ja jälkeen hoitojakson.

Hoitoryhmässä tavoitteena oli normalisoida syömiskäyttäytymistä "altistus"-terapialla; hoidettavat altistettiin sessioiden aikana yhä pelottavammille ruokailutilanteille (pelottavuuden tasot he olivat itse saaneet määritellä) ilman että he saivat/pystyivät käyttämään ahdistusta lievittäviä rituaaleja. Terapeutin tehtävänä sessioissa oli pitää yllä kontaktia pelon aiheuttajaan sekä lisätä hoidettavan tietoisuutta ahdistuksesta ja vältettävistä käyttäytymismalleista. Sessioiden välillä altistamista piti jatkaa itsenäisesti samalla rituaaleja ja ahdistusta tarkkaillen.

Kontrolliryhmässä käytettiin kognitiivista terapiaa, jonka tarkoituksena oli lisätä mielen joustavuutta ja parantaa anoreksian aiheuttamaa kognitiivisen tason laskua. Sessioiden aikana tehtiin harjoituksia, jotka tähtäsivät mm. huomio- ja toimintakyvyn sekä muistin parantamiseen. Sessioiden välillä tehtiin vastaavia kotiharjoituksia. 

Hoitoryhmässä nautittu energiamäärä oli suurempi hoitojakson jälkeen kuin ennen hoitojaksoa, kun taas kontrolliryhmässä kävi tismalleen toisin päin. Tulos oli tilastollisesti merkitsevä. Mitä pienempi nautittu energiamäärä oli ollut ennen hoitojaksoa, sitä suurempi oli määrän kasvu hoitojakson jälkeen (p=0.02). Ahdistus väheni molemmissa ryhmissä eikä ero ollut tilastollisesti merkitsevä, mutta ahdistuksen väheneminen korreloi hoitoryhmässä selvästi lisääntyneeseen kykyyn syödä kun taas kontrolliryhmässä ahdistuksen vähenemisellä ei ollut vaikutusta syömiseen.

On tunnettu tosiasia, että osastohoidon jälkeen monilla anoreksiaa sairastavilla paino laskee nopeasti kotiutumisen jälkeen. Tutkijat pohtivat, että altistusterapia voisi toimia paremmin normaalien syömistapojen ylläpitäjänä kuin perinteiset keinot. He pitivät olennaisena sitä, ettei ruokailuun liittyvää ahdistusta pyritä välttämään vaan sille pikemminkin altistetaan ja vielä "kasvavin annoksin". Näin sairastunut pystyy kokemuksen kautta oppimaan, että ahdistus ei ole vaarallista ja menee ohi ilman rituaalejakin, omia aikojaan.

Mutta mikä olikaan yhteys aloitukseen?

Sillä, että syömishäiriötä hoitava taho käskee välttää ruokailuun liittyvää ahdistusta ei ole siis mitään järkevää perustetta! Pikemminkin sanoisin, että tuolloin on astuttu siihen ansaan, että kuunnellaan syömishäiriön vaatimuksia ja vastustusta eikä osata erottaa syömishäiriökäyttäytymistä nuoren omasta persoonasta. Ainoa varma konsti, jolla syöminen ei anoreksiaa sairastavaa pelota, on nimittäin jättää syömättä - ja niin ei anoreksiasta parannuta.

Vai onkohan kyseessä ollut vaan pyrkimys laittaa hoitoon "sekaantuva" äiti takaisin ruotuun?

- N -