Eläinmetaforat - mitä kenguru ja sarvikuono opettavat meille?

Läheisten vaistomaiset reaktiot heistä käsittämättömältä tuntuvaan syömishäiriökäyttäytymiseen ovat ymmärrettäviä, mutta eivät tue paranemista. Aiemmista kasvatuskokemuksista ei useinkaan ole hyötyä, vaikka olisitkin onnistunut hyvin kasvattajana. Esimerkiksi logiikan käyttö ja perustelu, jota itse yritin epätoivoisesti käyttää, eivät purreet millään tavalla, vaikka aiemmin olin käyttänyt niitä lasteni kasvatuksessa menestyksekkäästi.

Kuten edellisessä blogitekstissä kirjoitin, oman käyttäytymisen ja reaktioiden arviointi ja muuttaminen tarvittaessa on erittäin tärkeä taito syömishäiriötä sairastavan läheiselle, sillä tietynlaiset reaktiomallit toimivat syömishäiriötä ylläpitävinä laukaisevina tekijöinä eli triggereinä (vrt. ABC-malli). Saattaa kuulostaa vaikealta, mutta Maudsleyn työkalupakin mukaan asia opetellaan eläinmetaforien kautta. Eläinesimerkkien käyttö tekee asiasta varsin yksinkertaisen ja ymmärrettävän.

Kun asiaa rupeaa tarkastelemaan, huomaa, että omassa käytöksessä vilahtelee useita eri eläimiä, jopa pienen hetken välein. Tunnustan, olen käynyt läpi lähes kaikki (paitsi strutsia). Itse haahuilin alussa meduusan ja sarvikuonon välimaastossa; kun saarnaaminen ei purrut, suutuin, sitten rupesin kyynelehtimään. Pompin kenguruna hädissäni kaupasta toiseen yrittäen keksiä jotain, mitä tytär suostuisi syömään. Jossain vaiheessa olisin vaikka parantunut hänen puolestaan, jos se vain olisi ollut mahdollista. Kun alkusokista olin päässyt, siirryin kommentoimaan sarkastisesti hänen annoskokojaan terrierin tavoin räksyttäen - täysin hyödytöntä, voin kertoa.

Tässä vältettävät eläimet:

Meduusa: kyynelehtijä - liikaa tunnetta

Syömishäiriö herättää tyypillisesti voimakkaita tunteita läheisissä. Meduusalle on tyypillistä, että hän näyttää voimakkaan negatiiviset tunteensa sairastuneelle sensuroimatta niitä juurikaan. Lisäksi tunnetilat saattavat vaihdella voimakkaasti laidasta laitaan esimerkiksi vihasta epätoivoon. Meduusa myös mielellään esiintyy marttyyrina, ja yrittää vedota sairastuneen paranemishaluun kertomalla, mitä kaikkea on tämän puolesta joutunut kärsimään. Taustalla on usein syyllisyyden tunne, pelko sekä väärät käsitykset syömishäiriöstä ja sen aiheuttajista. Käsitys itsestä vanhempana ja kasvattajana on romahtanut.

Negatiiviset tunteet heijastuvat takaisin sairastuneesta, jonka syyllisyyden tunto lisääntyy ja joka voi reagoida aggressiolla joko toisia tai itseään kohtaan (itsensä vahingoittaminen). Noidankehä on valmis. Meduusa  taas uuvuttaa itsensä murehtiessaan ja palaa herkästi loppuun.

Itseäni auttoi meduusamaisuudesta eroon pääsemisessä sekä oikean tiedon saaminen syömishäiriöiden aiheuttajista että paremman teflonpinnan hankkiminen pienellä mielialalääkeannoksella, joka helpotti tasaamalla tunteita ja estämällä emotionaalisia romahduksia. Vaikka omien negatiivisten tunteiden salaaminen olikin aluksi vaikeaa, palkinto itsehillinnästä tuli kuitenkin varsin nopeasti, kun tyttären raivokohtaukset vähenivät huomattavasti.

Strutsi: välttelijä - liian vähän tunnetta

Elämä syömishäiriö kanssa voi olla hyvinkin kaoottista. Yksi syömishäiriöihin liitettävä stigma on myös häpeä. Jos meduusa ei pysty hallitsemaan tunteitaan, strutsi ratkaiseen asian toisella tavalla. On helpompi vältellä tunteita ja "haudata pää hiekkaan" strutsin tavoin; joko kieltää kaikki ongelmat tai jättää niiden hoitaminen muiden harteille esimerkiksi vetoamalla osaamattomuuteen tai siihen, ettei asia nyt niin kovin vakava taida olla ja kanssavanhempi hössöttää turhaan.

Sairastuneelle strutsin käytös näyttäytyy välinpitämättömyytenä, joka on omiaan laskemaan omanarvontuntoa entisestään. Huono asia sairaudessa, jossa on muutenkin vaikea arvostaa itseään ja ottaa apua vastaan! Kanssavanhempi taas väsyy joutuessaan kantamaan kaiken vastuun. Tyypillisesti tilanne johtaa vanhempien väliseen eripuraan, joka ei todellakaan paranna kodin ilmapiiriä ja tekee auttamiselle välttämättömän yhteisen rintaman muodostamisen hankalaksi.

Strutsia auttaa syömishäiriöiden vakavuuden ymmärtäminen, ja tieto siitä, ettei virheiden tekemistä tarvitse pelätä. Nehän ovat suorastaan aarteita, koska ne osoittavat miten ei kannata jatkossa toimia! Jos strutsi kokee vaikeaksi esimerkiksi tukea sairastunutta ruokailuissa, hän voisi aluksi ottaa vaikkapa kontolleen muun, syömiseen liittymättömän puuhan keksimisen aterioiden jälkeistä ahdistusta torjumaan.

Kenguru: suojelija - ei minkäänlaista suuntaa

Kengurun rima vanhempana on korkealla ja hän on tyypillisesti aina tehnyt paljon perheensä puolesta. Hän on tottunut puhaltamaan pipiin ja halaamaan itkevää lasta, lukemaan sadun ja antamaan jäätelön. Nyt tällainen ei enää autakaan, ja kenguru on hukassa. Hän tekee kaikkensa; ylisuojelee ahdistukselta, siloittelee, peittelee, ei puutu ikäviin asioihin ja mukautuu syömishäiriön vaatimuksiin.

Kengurun käytös kuitenkin palkitsee sairastunutta syömishäiriö-käyttäytymisestä, eikä auta häntä oppimaan sietämään ahdistusta tai pistämään itse kampoihin syömishäiriölle. Ylisuojelu ja seurauksilta varjelu ei lisää sairastuneen motivaatiota parantua, ja sairastunut saattaa olla jopa täysin riippuvainen kengurusta ja tämän läsnäolosta. Kenguru puolestaan väsyy yrittäessään hoitaa kaiken.

Kengurumaisesta käyttäytymisestä luopuminen oli mielestäni kaikkein hankalinta, koska siitä "palkkio" tulee vasta jälkikäteen. Aluksi mukautumisesta luopuminen nimittäin lisää sairastuneen vastarintaa! Minua auttoi kuitenkin sen ymmärtäminen, ettemme etene muualle kuin huonoon suuntaan, jos aina annan periksi. Myös sen tajuaminen, että olin tyttären "kainalosauva" ja täydellisesti kiinni kotona ilman mahdollisuutta taukoihin, antoi voimaa yrittää korjata omaa käytösmallia.

Sarvikuono: jyrääjä - liian paljon suunnan näyttämistä

Sarvikuonon ajattelutapa on analyyttinen, ja hän uskoo että järkeä puhumalla sairastunut saadaan paranemaan syömishäiriöstä. Onhan fiksu lapsi ennenkin puhetta uskonut! Niinpä sarvikuono yrittää saarnata, väitellä ja perustella väitteitään logiikalla. Kun tämä ei toimikaan ja etenkin kun syömishäiriön logiikka eroaa totaalisesti todellisuudesta, sarvikuono turhautuu, suuttuu ja päätyy määräilemään ja uhkailemaan. Tyypillinen esimerkki oli mieheni karjaisu tyttärelle; mikä siinä syömisessä nyt on niin vaikeaa, haarukka suuhun vaan ja syöt!!!

Sarvikuonon käytös saa sairastuneen tyypillisesti tuntemaan itsensä torjutuksi ja väärinymmärretyksi, ja syömishäiriö taas haluaa vastustaa entistä enemmän. Lisäksi, syömishäiriön vääristyneellä logiikalla voitetut keskustelut vain lisäävät sairaita ajatuksia, eivätkä auta sairastunutta kyseenalaistamaan niitä. Ehkä juuri siitä syystä sairastunut usein aluksi pyrkiikin haastamaan väittelyihin. Muutospuheelle ei jää minkäänlaista sijaa, mikä taas ei millään tavalla auta siirtymään syömishäiriön vaiheissa eteenpäin.

Sarvikuonomaisuudesta kuten meduusamaisuudestakin luopuminen palkitaan myös nopeasti, sillä yhteentörmäykset sairastuneen kanssa loppuvat nopeasti, kun kieltäytyy kalistelemasta sarvea. Kun siirryin saarnauslinjalta kuuntelemaan, myös tyttären motivaatio toipua rupesi muutamissa viikoissa kasvamaan selvästi, kun sitä ennen mielipide oli "tehän ette minua määrää".

Terrieri: nalkuttaja - jatkuvaa kritisointia

Pienempi mutta vähintään yhtä ärsyttävä muunnelma sarvikuonosta on terrieri, joka tekee sarkastisia kommentteja, huomauttelee, naputtaa ja nalkuttaa jatkuvasti. Terrieri ei myöskään pysty näkemään kuin epäonnistumiset, eikä pysty huomioimaan sitäkään, että sairastunut on ehkä yrittänyt kaikkensa. Taustalla on vanhemman turhautuminen ja kyynistyminen, kun mikään tavanomainen metodi ei tunnu auttavan, ja joskus myös perfektionismi.

Terrierin käytös muistuttaa niin sanottua "syömishäiriöääntä", jonka osa sairastuneista ihan konkreettisesti kuulee päässään tai vähintäänkin kokee sen tuomat ajatukset. Tuo ääni kertoo sairastuneelle, kuinka surkea paska hän onkaan, täysin epäonnistunut läski ääliö! Terrieri vahvistaa tätä ajatusta sanomalla samaan viittaavan asian ääneen, joskin hivenen hienovaraisemmalla tavalla vain. Seuraukset ovat kahdenlaisia. Sairastunut joko sulkee terrieriltä korvansa eikä kuuntele enää mitään kommentteja ja/tai sitten lopettaa yrittämisen.

Terrierimäisyydestä luopuminen vaatii itsehillintää, mikä voi olla vaikeaa kun toisen käytös ärsyttää. "Huulen pureminen" aina ennen kommentteja on hyvä tapa. Ajattele ennen kuin sanot, ennen kuin sanot mitä ajattelet! Sairauden ulkoistamisen opettelu auttoi tästä tavasta luopumisessa. Lisäksi kokonaiskuvan ajatteleminen hyödyttää; sairaus vie usein cha-cha-chan tapaan kaksi askelta eteen, yhden taakse, tärkeintä on se, että edetään oikeaan suuntaan edes pikku hiljaa.

Hyvin usein muuten vanhemmat saattavat muodostaa käytöspareja, sillä toisen reaktiomalli ruokkii toisen vastakkaista käytöstä. Tavallisia käytöspareja ovat strutsi - kenguru ja sarvikuono - meduusa. Sukupuolella tai iällä ei ole tässä väliä, kuka hyvänsä saattaa käyttäytyä kengurun, sarvikuonon, meduusan tai terrierin tapaan. Ja kuten sanottu, "eläinsivupersoonia" voi olla monia ;D Meillä oli yhdessä vaiheessa tyttären kouluruokailua valvomassa nuori naispuolinen kouluavustaja, joka oli varsinainen sarvikuonon ja terrierin risteytys. Strutsit ehkä tyypillisemmin ovat isiä (tai niitä jotka eivät pääsääntöisesti vastaa perheen ruokahuollosta) ihan käytännön syistä johtuen. Perheen "ruokkija" kun sekä huomaa tapahtuneet muutokset aiemmin että joutuu keskelle "ruokasotaa", jolloin on vaikea reagoida vetäytymällä vastuusta.

Jos edellä olevasta eläintarhasta luopuu, niin mitä sitten tilalle?

Bernhardinkoira: lämpöä ja turvaa

Kaikki tietävät, että bernhardinkoiria on käytetty pelastustehtävissä iät ja ajat, siksi se sopii mainiosti esimerkiksi. Bernhardilainen on kriisinkin keskellä vakaa, luotettava ja rauhallinen. Vaikka tilanne olisi kriittinenkin (esim. sairastunut saa raivokohtauksen), hän ei hermostu, panikoi tai ryhdy räksyttämään. Hän ei halvaannu pelosta, vaikka sairastunut uhkailisi syömättömyydellä tai itsensä/toisten vahingoittamisella. Hän tietää, että syömishäiriö on pokeria - se kumman pokka pitää paremmin, voittaa. Bernhardilainen ei myöskään välttele ongelmia tai haasteita kuten kenguru tai strutsi, vaan uskaltaa kohdata ne tyynen rauhallisesti. Hän on lämmin ja hyväksyvä, eikä osoita negatiivisia tunteitaan kuten meduusa.

Äidilläni oli nuoruudessaan koira, Uffa nimeltään, tosin rottweiler mutta kuitenkin. Uffalla oli tapana tulla rannalle katselemaan kun lapset menivät Kymijokeen uimaan. Koira istui rannalla hiljaa, ei haukkunut tai mekkaloinut vaan tarkkaili. Jos sen mielestä joku meni liian kauas, pärski tai oli sukelluksissa liian pitkään, se hyppäsi veteen, ui uimarin luo ja veti tämän uikkareista tai kädestä päättäväisesti rannalle ja palasi sitten vartiopaikalleen. Ja tätä se jaksoi kuulemma tuntikausia. Koiran kärsivällisyys oli rajaton. Mielestäni tämä kuvaa läheisen tehtävää erinomaisesti: olla läsnä turvallisena, estämässä syömishäiriön aiheuttama vaarallinen käytös kun sellaista ilmenee rauhallisesti, määrätietoisesti ja kärsivällisesti, ei vihaisena tai räksyttäen vaan lämmöllä ja rakastaen.

Delfiini: tukea ja kannustusta

Delfiiniäiti auttaa vastasyntyneen poikasensa pintaan hengittämään, ja sitten opettaa tämän uimaan itsenäisesti. Tiedetään delfiinien myös auttaneen merihätään joutuneita pysymään pinnalla. Saman tekee delfiinivanhempi: pitää pinnalla silloin kun sairastunut ei vielä itse pysty "uimaan", mutta vähentää tukea asteittain kun sitä ei enää niin tarvita. Delfiini viljelee pieniä mutta tärkeitä rohkaisun sanoja: kiitos, että... minusta oli mukavaa, että..., näen miten vaikeaa sinun on (toiminnan kuvailu), ja on hienoa että yrität niin kovasti. Delfiini pystyy astumaan taka-alalle ja antamaan vastuuta, silloin kun sen aika on, mutta on valmiina puuttumaan, jos tarve vaatii.

Omaa käytöstään kannattaa tutkiskella säännöllisesti, eikä haittaisi ollenkaan keskustella asiasta toisen (vanhemman) kanssa, joka on nähnyt kohtauksen. Tässä pitää sitten muistaa, että kyseessä ei ole kilpailu parhaan vanhemman tittelistä eikä toisen mollaaminen, vaan pyrkimyksenä on auttaa paremmin. Omista reaktioistaan ei pidä syyllistyä, fiksuinkin menee välillä ansaan! Tärkeintä on, että siitä ottaa opiksi ja vaikka miettii seuraavaa kertaa varten valmiiksi toimivamman lähestymismallin. Tätäkin vanhemmat voivat yhdessä harjoitella.

- N -

Millaiset taidot hyödyttävät syömishäiriöön sairastuneen läheistä?

Syömishäiriöön sairastuneen läheiset ovat - tullessaan tietoisiksi ongelmasta - usein erittäin halukkaita toimimaan auttaakseen, mitä hyvänsä se vaatisikin. Tarkoitus on hyvä, mutta aina pelkkä maalaisjärki ei riitä kertomaan, miten missäkin tilanteessa kannattaisi käyttäytyä. Vaikka perhe harvoin onkaan syypää sairastumiseen, voivat tietyt toiminta- ja reaktiomallit ylläpitää sairastuneen syömishäiriökäyttäytymistä ja oireilua (vrt. ABC-malli). Vaikka kannustankin vapautumaan syyllisyydestä, tämä asia kannattaa tiedostaa ja toimia sen mukaisesti omaa käytöstään muokkaamalla. Asiantuntijoiden mukaan pahimpia syömishäiriökäyttäytymistä ylläpitäviä läheisten käytösmalleja kotona ovat kritisointi, vihamielisten tunteiden osoittaminen ja syyttely sekä ylisuojelu, jolla tarkoitetaan tässä yhteydessä mukautumista syömishäiriön vaatimuksiin sairastuneen ahdistumisen välttämiseksi. Samaan hengenvetoon muistutan, että syömishäiriökäyttäytymistä laukaisevat tekijät eivät ole sama asia kuin syömishäiriön aiheuttaja!

On tiettyjä taitoja ja ominaisuuksia, joiden harjoittaminen auttaa syömishäiriöön sairastuneen läheistä. Läheisiä voidaan valmentaa rohkaisemaan sairastunutta muutokseen aivan kuten ammattilaisiakin (Treasure et al. 2007). Erona on oikeastaan vain se, että läheiset ovat usein jopa motivoituneempia ja määrätietoisempia kuin ammattilaiset! Läheisten halu auttaa perustuu rakkauteen, ammattilaisten yleensä jonkin asteiseen kutsumukseen ja professionalismiin. On hirvittävää resurssien tuhlausta, jos läheisille tätä mahdollisuutta ei annettaisi! Ja kuten Käypähoito -suosituskin toteaa perhepohjaisesta hoidosta: "perheen tuki potilaalle jatkuu vuosia terapian jälkeen terapiassa opittujen tekniikoiden avulla", mikä selittänee menetelmän tehokkuuden. 

Ennen kuin kukaan kauhistuu, nyt puhutaan taidoista, jotka eivät ole ylivoimaisia kenenkään oppia eikä niiden oppimiseen mene tuhottomasti aikaa - kyseessä ei ole monivuotinen psykoterapiakoulutus. Maudsleyn sairaalassa Lontoossa nämä taidot opetettiin anoreksiaan sairastuneiden vanhemmille kuuden kaksituntisen ryhmätyösession aikana, jonka jälkeen oli vielä yksi seurantasessio. Pilottitutkimuksessa taitovalmennus vähensi merkittävästi vanhempien kokemaa stressiä ja vaikeuksia, joita syömishäiriöön sairastuneesta jälkeläisestä huolehtiminen aiheutti. 94 % vanhemmista jatkoi valmennuksen loppuun saakka, joten sitä ei siis koettu erityisen vaikeana. Positiivinen vaikutus vanhempiin säilyi valmennuksen loppumisen jälkeenkin (Sepulveda et al. 2008). Tulokset on toistettu mm. Australiassa erilaisessa kontekstissa (Pépin&King 2013). Mikä parasta, vanhempien kouluttaminen näyttäisi hyödyttävän myös sairastuneita, jopa täysi-ikäisiä (Goddard et al. 2011), vaikka kritisoijien mukaan perhepohjaisen hoidon on ajateltu tehoavan lähinnä alaikäisiin.

Huoltajan hyödylliset taidot voidaan jakaa kuuteen osa-alueeseen, jotka ovat 1) kokonaiskuvan hahmottaminen 2) tietoisuus ja hyväksyntä 3) kärsivällisyys 4) itsehillintä  5) tunneäly ja 6) itsestä huolehtiminen. Kokonaiskuvan hahmottamisella pyritään lisäämään joustavuutta ja jäykistä ajatusmalleista luopumista, hyvänä mallina sairastuneelle. Parantamalla tietoisuutta ja hyväksyntää pyritään lisäämään lämpöä sairastuneen ja huoltajan väleihin. Kärsivällisyys ja itsehillintä ovat tärkeitä, kun halutaan vähentää negatiivista tunneilmaisua (esimerkiksi kritisointia tai vihamielisyyttä) sairastunutta kohtaan. Tunneälyn kehittäminen motivoivan haastattelun perusteita opettelemalla parantaa huoltajan ja sairastuneen kanssakäymistä. Itsestä huolehtimisen opettelulla pyritään vähentämään stressiä ja rasitusta ja lisäämään kestävyyttä. Kaikki nämä taidot liittyvät tutkitusti sekä huoltajan taakan vähenemiseen että voimavarojen lisääntymiseen.

Kokonaiskuvan hahmottaminen

Ihan ensimmäinen asia on opetella ulkoistamaan syömishäiriö sairastuneesta (lue lisää tästä).  Asia on tärkeä siksi, ettei takerru loukkaantumiseen ja vieraantumisen tunteeseen, vaan näkee ihmisen syömishäiriön alta. Kun pystyy ymmärtämään, ettei sairastuneen persoona ja syömishäiriökäyttäytyminen ole sama asia eikä sairastunut voi käytökselleen mitään, on paljon helpompi edetä myös kärsivällisyyden ja itsehillinnän saralla! Toinen tärkeä asia on taito tunnistaa ja arvioida oman käyttäytymisensä vaikutusta sairastuneeseen, sillä läheisten väärät reaktiomallit ylläpitävät syömishäiriötä toimimalla triggereinä.

Joustamattomuus ja pakkomielteisyys ovat tyypillisiä syömishäiriölle. Vanhempien taito "nähdä metsä puilta" ja keskittyä kokonaiskuvaan (esim. "kuinka paljon luulet tämän koenumeron vaikuttavan elämääsi viiden tai kymmenen vuoden kuluttua..?") toimii myös hyvänä esimerkkinä sairastuneelle. Kyky pitää yllä toivoa parantumisesta, tuoda esiin onnistumisia ja antaa positiivista palautetta edistysaskeleista auttavat sairastunutta huomaamaan, että muutos on mahdollista. Sairastunut on usein myös taipuvainen katastrofiajatteluun, joten on hyvä toistuvasti muistuttaa, että epäonnistumisia sattuu kaikille - olemmehan vain ihmisiä. Virheet eivät ole maailmanloppu, vaan osoittavat sen, miten asioita ei kannata jatkossa tehdä.

Se, että läheinen osaa pitää silmällä myös muita toipumisen (tai takapakin) merkkejä kuin painoa, on tärkeä osa kokonaiskuvaa. Syömishäiriöön liittyy niin paljon muutakin kuin syöminen! Sosiaaliset suhteet, kyky läheisyyteen, mieliala ja kiinnostus ulkomaailmaan ovat esimerkkejä asioista, joissa tapahtuu muutoksia. Kokonaisvaltaisesti ajatteleva läheinen todennäköisesti myös tunnistaa takapakin merkit nopeammin kuin pelkkään painoon ja syömiseen takertuva. Mikäli läheinen pystyy osoittamaan sairastuneelle tämän vahvuudet, se auttaa positiivisen minäkuvan luomisessa. 

Tietoisuus ja hyväksyntä

Lapsen sairastuessa syömishäiriöön vanhemmalla on valtava tarve löytää syy sairastumiselle. Itselläni oli alkuvaiheessa naiivi ajatus, että syyn löytyminen ratkaisisi kaiken; kun aiheuttaja poistettaisiin tai selvitettäisiin, tämä paha uni päättyisi ja tyttäreni "palaisi järkiinsä". Käytin valtavasti aikaa ja voimavaroja yrittäessäni löytää tämän syyn, kunnes Maudsleyn menetelmästä luettuani tajusin, ettei se ratkaisisi mitään. Oikotietä ei ollut. Mikä hyvänsä asia olikin laukaissut tapahtumien ketjun, sen selvittäminen ei pysäyttäisi lumivyöryä. Oli järkevämpää keskittyä pelastamaan se, mikä pelastettavissa oli sekä korjaamaan vyöryn aiheuttamat tuhot mahdollisimman pian. Tämän oivaltaminen vapautti suunnattoman määrän energiaa paljon hyödyllisempään tarkoitukseen: tyttären auttamiseen.

Se, että pystyy hyväksymään tilanteen ei tarkoita sitä, että hyväksyy syömishäiriön! Hyväksyntä tässä yhteydessä tarkoittaa sitä, ettei jumitu katkeruuteen, syyllisyyteen ja itsesääliin, vaan lähtee rakentamaan uutta niistä palikoista, jotka ovat jäljellä. Elämä voi olla hyvää, vaikka se olisi erilaista kuin ennen. Tällainen asenne on edellytys kriiseistä selviämiselle (vrt. posttraumaattinen kasvu).

Yksi vaikeimmista, mutta myös tärkeimmistä asioista syömishäiriötä sairastavan auttamisessa, on kestää sairastuneen voimakkaat tunteet torjumatta tai mitätöimättä niitä ja samalla romahtamatta itse. Omien tunteiden ja ahdistuksen tiedostaminen ja hallitseminen on olennaista, jotta pystyy auttamaan toista sietämään ahdistustaan. Tässä tarvitaan kykyä erottaa sympatia ja empatia toisistaan. Sympa­tiassa toi­sen tun­teisiin osal­lis­tutaan eläy­ty­västi. Täs­tä seu­raa, et­tä hen­kilö jää tuntei­densa val­taan kyke­ne­mättä ot­tamaan etäi­syyttä ja toi­mimaan raken­ta­vasti toi­sen ih­misen hy­väksi. Empa­tialla taas tarkoi­tetaan tun­teen siirty­mistä tai tarttu­mista toi­seen. Empaat­tinen hen­kilö pys­tyy myötäe­lämään kanssa­kul­kijan tun­teen, ilon, su­run, hä­dän tai ah­dingon, mut­ta etään­nyttää it­sensä näis­tä tun­teista. Hän pys­tyy ymmär­tämään toi­sen näkö­kulman asiaan ei­kä jää tun­teiden val­taan.

Kärsivällisyys

Epäloogisesti ja jopa itsetuhoisesti käyttäytyvän, auttajaansa usein negatiivisesti suhtautuvan ihmisen auttaminen vaatii huomattavasti kärsivällisyyttä, oli tämä kuinka läheinen hyvänsä. Ihmiset ovat temperamentiltaan erilaisia, mutta luonteesta huolimatta kaikki voivat opetella kärsivällisyyttä. Jaksatko pysyä rauhallisena, vaikka kohtaisitkin ruokalautasen ääressä itkua, raivoa, uhkailua ja ehkä jopa fyysistä aggressiivisuutta, kerrasta toiseen? Motivaatiota sitkeyden ja kärsivällisyyden kehittämiseen lisää ehkä muistikuva siitä, miten oma panikointi, suuttuminen, itkuun purskahtaminen tms vain pahentaa tilannetta. Samaten tietoisuus siitä, että sairastuneen reaktio heijastaa silkkaa kauhua eikä ole hänen itsensä hallinnassa, auttaa suhtautumaan myötätuntoisesti silloinkin, kun tilanne on hermoja raastava. Joitakin auttaa kärsivällisyyttä koettelevissa tilanteissa hetkeksi rauhalliseen ja syvään hengittämiseen keskittyminen tai muut mielikuvaharjoitteet (esimerkiksi jonkin omaa jaksamista tukevan "voimalauseen" toistaminen omassa mielessä).

Syömishäiriö pyrkii jatkuvasti houkuttelemaan läheistä ansoihin haastamalla mm. väittelyyn, kinasteluun tai logiikan käyttöön, jotka ovat tuhoon tuomittuja lähestymistapoja. Aikalisän ottaminen on äärimmäisen hyvä taito tilanteissa, joissa oma kärsivällisyys alkaa olla katkeamispisteessä. 

Kärsivällisyydestä on muuten tavattomasti apua myös normaalissa perhearjessa ja työelämässä, joten sen harjoittelusta on hyötyä moneen!

Itsehillintä

Itsehillinnän voisi tässä kohtaa suomentaa sanonnalla "purra huulta". Nalkutus tai jatkuva huomauttelu ei todellakaan paranna kodin ilmapiiriä tai kasvata sairastuneen itseluottamusta. Vaarana on pikemminkin se, että sairastunut sulkee korvansa kaikilta kommunikaatioyrityksiltä eikä kuuntele enää mitään. Myöskään jatkuva rauhoittelu ("ei, et liho syömällä tämän") ei pitkän päälle vähennä sairastuneen ahdistusta, päin vastoin. Siitä tulee kainalosauva, johon tukeudutaan yhä enemmän ja enemmän ja siitä huolimatta ahdistus vain kasvaa. 

Itsehillintä tarkoittaa myös sitä, että syömishäiriökäyttäytymisen aiheuttamia negatiivisia tunteita ei näytetä sairastuneelle, oli se sitten suuttumusta, turhautumista, pelkoa tai pahaa mieltä. Sairastunut tuntee kyllä syyllisyyttä aiheuttamastaan huolesta ja vaivasta, vaikkei aina sitä tässä muodossa ilmaisekaan. Syyllisyys voi ilmentyä läheisten torjuntana, aggressiivisuutena tai itsensä vahingoittamisena. Jos ja kun niin käy (hei, me olemme kaikki ihmisiä!), että itseään ei pysty hillitsemään, on erittäin tärkeää pahoitella tilannetta ja pyytää anteeksi.

Tunneäly

Tunneälyn taidot liittyvät kykyihin vetää rajoja jämäkästi mutta lempeästi sekä keskustelemaan sairauteen liittyvistä tunteista ja tilanteista syyllistämättä ja avoimesti niin sairastuneen kuin muun lähipiirin (esim. sairastuneen sisarusten) kanssa. On vaikeaa kuunnella ja sietää sairastuneen vääristyneitä ajatuksia ja ahdistusta, mutta väittelyyn ryhtyminen on hyödytöntä. Tilanteessa auttaa sairauden vaiheen ymmärtäminen; eri vaiheissa lähestymistapojen tulee olla erilaisia, jotta niistä olisi hyötyä. Se, että sairastuneella on joku, joka osoittaa että voimakkaista tunteista voi selvitä menemättä rikki, on äärimmäisen hyödyllinen esimerkki. Läheisen tärkeä rooli on myös tunnistaa muutospuhe (ts. kaikki toipumiseen ja syömishäiriöstä luopumiseen viittaava), ja pyrkiä vahvistamaan näitä ajatuksia. 

Taitoihin kuuluu myös kunnioitus sairastunutta kohtaan; ei saarnata tai sanella neuvoja, vaan kysytään lupa omien ratkaisuehdotusten esittämiseen tai ne esitetään ehdotuksina, kysymyksen muodossa ("mitä luulet, voisiko.....toimia?"). Kun tiukkoja rajoja vedetään, se tehdään myötätuntoisesti ja ystävällisesti koska tilanne edellyttää niitä, ei siksi että sairastunutta rangaistaisiin. Tämä periaate tulee pitää kirkkaana mielessä!

Erityisesti tunneälyn taitojen harjoittamisessa tarvitaan tukea. Vertaistuki on äärettömän tärkeää, koska toisen ei-ammattilaisen onnistuminen vastaavan kaltaisessa tilanteessa on kannustavampaa kuin tuhannen ammattilaisen vakuuttelut. Läheisen pitäisi myös saada purkaa omat tuntemuksensa pois, saada "työnohjausta" kuten muutkin henkisesti raskasta työtä tekevät. 

On mahdollista, että syömishäiriö perheessä halutaan usein salata esimerkiksi ystäviltä tai työkavereilta, mutta salailu käy pitkän päälle raskaaksi. Se voi myös estää läheisiä saamasta ansaitsemaansa tukea, vaikkakin varjopuolena voivat olla tökeröt kommentit tai "hyvät" neuvot, joita asiaa ymmärtämättömät saattavat päästellä. Joka tapauksessa, läheisen kannattaa pitää kiinni oikeudestaan tukeen, vaikka sairastunut esimerkiksi kieltäisi sairaudestaan puhumisen. Mistä päästäänkin viimeiseen osa-alueeseen.

Itsestä huolehtiminen

On tavallista, että syömishäiriöön sairastuneen läheinen polttaa itsensä loppuun. Siksi on erityisen tärkeää muistaa huolehtia myös itsestään. Vaikka usein joutuukin tekemään kompromisseja ja huomattaviakin henkilökohtaisia uhrauksia esim. ajankäytön suhteen (joksikin ajaksi), joku henkireikä on syytä säilyttää. On myös osattava pitää tauko tarvittaessa silloin, kun tilanne tuntuu liian kuormittavalta. Se, että huolehtii itsestään toimii hyvänä esimerkkinä sairastuneelle ja myös vähentää tämän kokemaa syyllisyyttä. 

Syömishäiriö on usein melkoinen kuormitus kaikille perheenjäsenille, ja olisi tärkeää viettää aikaa myös heidän kanssaan "ilman syömishäiriötä". Mikäli aiemmat yhteiset vapaa-ajanviettotavat eivät onnistu (esim. jos on ollut tapana käydä yhdessä ravintolassa ja siitä on tullut vaikeaa yhden perheenjäsenen syömishäiriön takia), olisi hyödyllistä keksiä tilalle jotain muuta johon syömishäiriö ei liity. Kenenkään etu ei ole, että yritetään hampaat irvessä ja itku kurkussa pitää kiinni aiemmista yhteisistä traditioista. Niiden aika tulee kyllä myöhemmin. Ei pidä myöskään unohtaa, että muut perheenjäsenet saattavat kaivata kahdenkeskistä aikaa kanssasi!

Itsestä huolehtimiseen kuuluu myös kyky päästää irti, astua taka-alalle ja antaa sairastuneelle vastuuta silloin, kun toipuminen on edennyt riittävän pitkälle. Kokonaisvaltaisesti asiaa katsovan ja tunneälyään harjoittaneen läheisen on helpompi tehdä näin, sillä hän voi myös luottaa kykyynsä havaita, missä tilanteessa on syytä jälleen ottaa ohjat omiin käsiinsä.

Kaikkia edellä mainittuja taitoja pyritään kehittämään Maudsleyn työkalupakilla, jonka sisältöä kuka hyvänsä syömishäiriötä sairastavasta huolehtiva voi käyttää diagnoosista, mahdollisesta hoidosta ja sairauden kestosta riippumatta. Englantia taitaville erinomaisena käsikirjana taitojen oppimiseen toimii kirja Skills-based Learning for Caring for a Loved One with an Eating Disorder - The New Maudsley Method. Englantia taitamattomat, ottakaa yhteys yhteydenottolomakkeen avulla!

- N -

Älä laihduta -päivä 6.5.: Miksi laihduttaminen on joillekin niin vaarallista?

Toukokuun 6. päivä vietetään jälleen kansallista Älä laihduta -päivää. Tämäkin blogi sai haasteen kirjoittaa ajatuksiaan päivän teemasta. Ja tässähän niitä tulee!

Laihduttamisen yleinen markkinointi kaiken korjaavana ja onnelliseksi tekevänä keinona pitäisi lopettaa! Nykyinen ilmapiiri on niin miehille kuin naisillekin ulkonäköpaineiden suhteen armoton, eivätkä edes lapset säästy tältä ajatustavalta. Ei ole lainkaan tavatonta, että täysin normaalipainoinen ihminen alkaa laihdutuskuurille tavoitellakseen jotain parempaa, mitä se sitten lieneekään.

Tietyille ihmisille laihduttaminen on kuitenkin hengenvaarallista. Helsingin Sanomat julkaisi helmikuussa 2016 Tiede-sivuillaan artikkelin, jossa kerrottiin anoreksian geneettisestä taustasta. Itse olin kirjoittanut samasta aiheesta jo lokakuussa 2015. Anoreksian sairastumisriskistä jopa 50% tulee perityistä geeneistä. Hesarin artikkelissa viitataan "geeneissä kulkevaan perfektionismiin", mikä ei suinkaan ole järkevin lukemani selitys tiettyjen geneettisesti alttiiden ihmisten sairastumiselle. Mutta siitä hiukan myöhemmin.

Geneettisesti alttiilla ihmisillä ruumiinpainon ja rasvaprosentin laskeminen alle tietyn rajan (yleensä keskimäärin 15% alle ideaalipainon) saa aikaan muutoksia ruokahaluun, fyysiseen aktiivisuuteen ja palkkiojärjestelmiin liittyvissä aivojen toiminnoissa. He eivät enää pysty näkemään omaa laihuuttaan - ihan totta, kirjaimellisesti he näkevät itsensä suurempina kuin ovat. Heidän hypotalamuksensa - yksi aivojen vanhimmista osista - vähentää tiettyjä nälkäsignaaleja lisäten kylläisyyssignaaleja niin, että henkilö ei koe minkäänlaista tarvetta syödä. Kuitenkin merkittävimpien nälkäsignaalien taajuus nousee, joten henkilö toisaalta ajattelee koko ajan ruokaa, vaikka torjuukin ajatuksen syömisestä. Lisäksi tietyt aivojen palkkiosignaalit muuttuvat niin, että ruoka ei enää tuokaa sellaista tyydytystä, kuin se nälkäiselle tuo, vaan pikemminkin aiheuttaa pelkoa ja syyllisyyttä. Ruokahalun kontrollointi alkaa tuntua elintärkeältä. Nämä kaikki muutokset yhdessä aiheuttavat sen, että anoreksialle geneettisesti altis henkilö pystyy sietämään nälkää ja aliravitsemusta niin, että paino ei nouse vaan pikemminkin laskee lisää. Normaalin ihmisen taas on vaikeaa, jos ei jopa mahdotonta, ylläpitää 15% oman ihannepainonsa alle meneviä painolukemia pitkiä aikoja.

Anoreksialle geneettisesti altiit henkilöt pystyvät tulemaan toimeen pitkiä aikoja hämmästyttävän vähäisillä energiamäärillä. Ruumishan kärsii, mutta ihminen itse ei sitä havaitse. Normaalisti aliravitsemukseen liittyy apatia ja fyysisen aktiviteetin lasku - jokainen meistä lienee nähnyt kuvia "Afrikan nälkäänäkevistä", jotka eivät jaksa enää edes hätistää kärpäsiä silmistään. Mutta anoreksialle alttiilla henkilöillä näin ei tapahdukaan. Heistä tulee suorastaan hyperaktiivisia; pitää liikkua, seistä, juosta, jumpata tauotta tilanteessa, jossa kuka muu hyvänsä makaisi reporankana paikoillaan säästäen vähäiset energiarippeet vitaalielintensä käyttöön.

Hesarin artikkelissa apulaisprofessori Anna Keski-Rahkonen Helsingin yliopiston kansanterveystieteen osastolta mietiskeli, minkä takia anoreksiageenit eivät ole karsituneet vuosisatojen ja -tuhansien aikana pois perimästämme, kun kuvittelisi, ettei niistä ainakaan lisääntymisetua tulisi. Hänen arvelunsa oli, että geenien säilymisen takaava etu olisi perfektionismi, josta on hyötyä mm. opiskelussa ja työelämässä. Itse olen lukenut tyystin toisenlaisen, evoluutiobiologisen selityksen asialle. Tämä teoria on ns. "Adapted to Flee Famine Hypothesis" (AFFH) - "sopeutunut pakenemaan nälänhätää - hypoteesi" - jonka on esittänyt amerikkalainen kliininen psykologi ja evoluutiobiologi Shan Guisinger.

AFFH:n mukaan anoreksialle altistavat geenit ovat peräisin jo kivikaudelta, metsästäjä-keräilijä-esi-isiemme parista. Tuolloin ihmiset hankkivat kaiken ruokansa lähiympäristöstään, ja ruokavarantojen loppuessa oli välttämätöntä vaeltaa eteenpäin. Ajoittain eteen tuli kuitenkin hankalia esteitä, kuten vuoristoja tai vesistöjä, joiden ylittäminen sen aikaisin keinoin oli äärimmäisen rasittavaa ja hankalaa. Ruuan loppuessa ympäristöstä seurauksena oli nälänhätä, kun eteenpäin ei pystynytkään siirtymään. Mikäli kaikki heimon jäsenet olisivat tällöin paneutuneet maahan makaamaan - kuten nälkiintyneillä useimmiten on tapana - olisi se ollut ihmislajin lorun loppu, eikä nykyihminen olisi koskaan levinnyt Afrikasta koko maapallolle (jopa Beringin salmen yli ja kaukaisille Tyynen valtameren saarille!). "Anoreksiageenit" kuitenkin takasivat sen, että niitä kantavat heimon jäsenet muuttuivat nälänhädän sattuessa hyperaktiiviksiksi ja resistenteiksi nälälle ajatusten keskittyessä täysin ruokaan ja sen hankkimiseen. Nämä "anorektikot" luotsasivat heimon eteenpäin äärimmäisen vaikeissakin olosuhteissa ja etsivät uudet ruoka-apajat. Kun ravintoa oli jälleen riittävästi, heimo huolehti kollektiivisesti siitä, että nämä tunnustelijat ruokittiin normaalipainoon, mikä mahdollisti lisääntymisen ja geenien siirtämisen eteenpäin. Koska ne populaatiot, joissa anoreksiageenejä oli runsaasti levisivät tehokkaimmin nykyihmisen syntysijoilta, näkyy anoreksian esiintymisessä (vuosisataisesta populaatioiden sekoittumisesta huolimatta) edelleen selviä eroja eri rotujen välillä. Kauimmaksi (Afrikasta) vaeltaneissa populaatioissa kuten Amerikan intiaaneilla tai eurooppalaisilla ja heidän jälkeläisillään anoreksian esiintyvyys on huomattavasti suurempi kuin afrikkalaistaustaisilla.

Samantyyppinen AFF-ilmiö näkyy muuten ihmistä ruokatavoiltaan muistuttavilla kaikkiruokaisilla eläimillä kuten rotalla ja sialla; riittävä painon lasku tekee näistä eläimistä hyperaktiivisia ja saa ne kieltäytymään ruuasta. Nälkiintynyt rotta juoksee itsensä vaikka hengiltä häkin juoksupyörässä välittämättä tarjotusta ruuasta. Tutkijoiden mukaan tällainen "anorektinen" käytös liittyy alhaiseen rasvaprosenttiin, ja luonnossa saa aikaan eläinten vaeltamisen pois alueilta, joilla ruokaa ei enää ole. Monet muutkin eläinlajit pystyvät hämmästyttäviin paastosuorituksiin siirtyäkseen lisääntymisalueilleen jopa tuhansien kilometrien päähän, esimerkkinä vaikkapa keisaripingviinit.

Anoreksiaa on esiintynyt kautta vuosisatojen, mutta sille on vain annettu eri selityksiä sen hetkisestä maailmankuvasta riippuen. Myöhäiskeskiajalla hurskaat nuoret naiset kuten anoreksiaan kuollut, sittemmin pyhimykseksi julistettu Katariina Sienalainen paastosivat kuukausitolkulla selittäen ruuasta kieltäytymisensä halulla valmistaa itsensä taivaallista pitopöytää varten. Ja kansa vaelsi satoja kilometreja katsomaan näitä ylimaallisen tahdonvoiman omaavia neitsyitä! 1870-luvulla anoreksiaan "nervosa"-nimityksen yhdistänyt lääkäri Frances Gull selitti potilaidensa ruuasta kieltäytymisen halulla taistella vanhempien ylivaltaa vastaan huomattuaan, että sairaalahoidon jälkeen potilaiden paino taas kotona laski. Ennen 1930-lukua kukaan ei selittänyt anoreksiaa halulla olla laiha. Tunnetut 1950-luvun anorektikot kirjailija Virginia Woolf ja first lady Eleanor Roosevelt kertoivat vain ruokahalunsa ja kykynsä syödä kadonneen. Kumpikaan ei erityisesti ihannoinut laihuutta.

Anoreksia-alttius on siis biologinen tekijä, joka esihistoriallisina aikoina mahdollisti lajimme levittäytymisen ja voittokulun maapallon laajuisesti. Nykyisenä, laihuutta ja itsensä kontrollointia korostavana aikakautena samat geenit aiheuttavat niitä kantaville ihmisille ansan, josta pois päästäkseen tarvittaisiin taas koko heimon tukea. Ei yksin jättämistä, syyllistämistä turhamaisuudesta, yrittämisen puutteesta tai vääristä valinnoista!

Pointtini on siis se, että tietyt ihmiset laihduttaessaan tai laihtuessaan syystä kuin syystä eivät enää pysty lopettamaan laihtumista, ja näitä ihmisiä pitäisi erityisesti suojella laihduttamiselta. Kaikki laihduttajat eivät sairastu anoreksiaan. Valitettavasti emme pysty toistaiseksi tunnistamaan niitä geenejä, jotka aiheuttavat alttiuden, joten varminta olisi olla yllyttämättä KETÄÄN laihduttamiseen (tai hienosti sanottuna; painonhallintaan), niin urheiluharrastuksessa, kuntosaleilla kuin kouluterveydenhuollossakin, mikäli haluamme ennaltaehkäistä syömishäiriöitä.

Tässä vielä Älä laihduta -päivän teesit:

Jokainen voi ja saa hyväksyä kehonsa sellaisena kuin se on. Ei ole olemassa yhtä oikeaa kehon muotoa ylitse muiden.

Ihminen voi elää terveellisesti ja olla terve koosta riippumatta. Laihduttamisen ei pitäisi olla ensisijainen tavoite, vaan tavoitteena pitäisi olla kokonaisvaltainen hyvinvointi.

Moni elää näennäisesti tervettä elämää. Näennäinen terveellisyys tarkoittaa liikaa liikkumista ja liian vähän syömistä. Fyysisesti ihminen voi vaikuttaa terveeltä, mutta voi henkisesti huonosti.

Laihduttamiseen liittyy riskejä. Laihduttamisen epäonnistuminen aiheuttaa ahdistusta, masennusta ja kelpaamattomuuden tunteita. Laihdutuskeinot ovat usein kaikkea muuta kuin terveellisiä. Jos paino on terveydellinen riski, pitäisi painon pudottaminen tapahtua keholle ja mielelle lempeällä tavalla, jolloin muutos voi olla pysyvää.

Rakkaudella ja Hyvää Wappua toivottaen,
Nyytin äiti

Vierailijan kynästä: Kertooko painoindeksi, milloin on turvauduttava osastohoitoon?

Tämä kirjoitus tarjoaa ensin muutaman pohdinnan painoindeksistä ja sen merkityksestä arvioitaessa osastohoidon tarpeellisuutta. Sillä on suora yhteys aiemmin tässä blogissa esitettyyn ajatukseen, että hoitosuunnitelmaa laadittaessa hoitotahon pitäisi tehdä linjaus yksilöllisestä painon / BMI:n alarajasta, jolloin osastohoito on viimeistään tarpeen. Lisäksi tekstissä referoidaan ajankohtaista kirjallisuutta, minkä pohjalta pohditaan osastohoidon kriteereitä. Tällaisten kriteerien selkeää ja kattavaa luetteloa on ollut vaikea löytää suomalaisesta kirjallisuudesta. Teksti on kirjoitettu laihuushäiriön hoidon näkökulmasta, mutta on osittain sovellettavissa myös muihin syömishäiriöihin.

  

Painoindeksi eli BMI

Painoindeksi on painon ja pituuden suhdeluku ja sen laskukaava on paino kiloina jaettuna pituuden neliöllä metreinä. Indeksin yksikkö on kg/m², joka kuitenkin usein jätetään pois (epävirallisissa) teksteissä. Painoindeksin paljon käytetty lyhenne ”BMI” tulee englannin kielen sanoista ”Body Mass Index”. BMI-arvon mukaan ihminen luokitellaan joko normaalipainoiseksi tai johonkin ali- tai ylipainon alaryhmään. BMI-luokituksen jako (esim. tässä) on vaihdellut hiukan lähteestä toiseen vuosikausien aikana, mutta yleensä ”normaalina” pidetään BMI 19–24 kg/m² naisilla ja 20–25 kg/m² miehillä.

Näin määritelty BMI toimii ali-, normaali- ja ylipainon kuvaajana parhaiten aikuisilla (ikärajana siis 18 tai alimmiltaan 16 vuotta (Taulukko 1). Se siis sopii vain rajoitetusti lapsiin ja murrosikäisiin, koska tällöin kehon mittasuhteet ovat erilaiset kuin aikuisilla ja muuttuvat koko ajan kasvun ja iän myötä. Siksi heidän painonsa arviointiin onkin ehdotettu ns. ISO-BMI:tä, joka perustuu yli 70 000 suomalaista lasta ja murrosikäistä kattavaan aineistoon. ISO-BMI:tä laskettaessa painoindeksi muutetaan iänmukaisella kertoimella aikuisten arvoa vastaavaksi. ISO-BMI-laskuri (2–18-vuotiaille) on vapaasti käytettävissä netissä.  Painoindeksituloksen tulkinta tapahtuu Duodecimin Terveyskirjasto-sivulla esitetyn tavan mukaan, josta alla olevassa taulukossa siteeraus:

ISO-BMI	Arvio	Kommentti
17–25	todennäköisesti normaalipainoinen
16–17	lievästi alipainoinen	·jos lapsi on muuten terve ja pysynyt tasaisesti kasvukäyrillä ja vanhemmatkin lapsena hoikkia, ei vatsavaivoja tms. à seuranta normaalisti kotona / kouluterveyden­huollossa ·jos lapsi on yli 10-vuotias ja joku tavallisesta poikkeavaa ruokavalio à syömishäiriö mahdollinen, yhteydenotto kouluterveyden­hoitajaan / -lääkäriin
<16	selvästi alipainoinen	·kouluterveydenhoitajan tai -lääkärin arvio tarpeellinen

Ihan oma lukunsa on se, miten paljon ”perinteinen” BMI ja ISO-BMI poikkeavat toisistaan käytännössä, kun arvioidaan alle 16–18-vuotiaan syömishäiriöisen osastohoidon tarvetta. Mutta on ehkä hyvä tietää, että nämä kaksi BMI-käsitettä ovat olemassa, niin voi tarvittaessa pyytää täsmennystä hoitotaholta, jos ilmenee hämminkiä BMI-arvojen suhteen.

Paljon tärkeämpi kuin mahdolliset poikkeamat BMI-arvojen desimaaleissa lienee ymmärrys, että painoindeksin pitäisi olla vain yksi useista arvioittavista muuttujista, ja että BMI:n ajallinen kehitys (esim. sen laskun vauhti) saattaa olla keskeisempi kuin yksittäiseen BMI-arvoon tuijottaminen. Vertaistukiryhmien osallistujilta on kuultu viime vuosien aikana erilaisia tarinoita, miten moni hoitoketjun työntekijä Suomessa on pitänyt kiinni siitä, että tietyn BMI-arvon alittaminen on ratkaiseva kriteeri osastohoidolle. Esimerkiksi eräästä syömishäiriöihin erikoistuneesta yksiköstä soitettiin hoitoon motivoituneelle anoreksiaa sairastavalle: ”Et ole vielä niin laiha, että meillä olisi mahdollisuutta ottaa sinua osastolle”. Kyseinen hoitohenkilön suusta päässyt sammakko kuulosti sairastuneen päässä tältä: ”Olet ihan liian läski ja huono anorektikko, pistähän vähän vauhtia laihdutukseen!”. Kommentti johti voimakkaaseen painonlaskuun alle "riittävän" BMI-rajan ja totaaliseen sairaudentunnottomuuteen.

Tiukka tietyn BMI-arvon alittamisesta kiinni pitäminen saattaa olla ymmärrettävä hoitoalan työntekijöiden suojamekanismi, koska Suomessa hoitoon ohjautuminen on osin satunnaista, mielipiteet hoidon linjauksista tai toteutuksesta saattavat käydä ristiin ja koska syömishäiriö voi aiheuttaa turhautumista ja ahdistusta myös hoitavalle työryhmälle (kts. artikkeli). Hoitotaho ei kuitenkaan saa piiloutua tämän suojamekanismin taakse, vaan hoidon kokonaisvaltaisesta onnistumisesta on kannettava vastuu.

Mitä sanoo suomalainen Käypä hoito -suositus?

Joulukuussa 2014 päivitetty Käypä hoito -suositus syömishäiriöiden hoidosta on kattava katsaus ja tärkeä referenssi. Kuitenkin se on mielestäni pettymys osastohoidon kriteerien suhteen. Siinä sanotaan, että

• hoito toteutetaan porrastetusti [perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken]
• perusterveydenhuollon tehtävänä ovat syömishäiriöiden tunnistaminen ja tutkiminen sekä lievempien häiriöiden hoito
• konsultoidaan erikoissairaanhoitoa jos ongelma ei korjaannu tai paino laskee nopeasti
• syömishäiriöiden hoito pyritään yleensä toteuttamaan avohoitona, mutta
• vaikeasti sairaat, huomattavan alipainoiset laihuushäiriöpotilaat tarvitsevat usein hoidon alkuvaiheessa sairaalahoitoa

Näiden pitkälti yleisluontoisten lauseiden jälkeen hypätään jo päivystyslähetteeseen, joka olisi kirjoitettava, jos esim. BMI on < 11–13 kg/m², seerumin kaliumpitoisuus < 2.5 mmol/l, systolinen verenpaine < 70 mmHg tai syketaajuus < 40/min. Tarkoittaako tämä, että potilaalla täytyy olla ensin näin vakavia, välittömästi hengenvaarallisia elimistön toimintahäiriöitä ennen kuin voi harkita osastohoitoa? Onko tarkoitus suojata liian niukaksi suunniteltuja resursseja (= osastohoitopaikkoja) vetämällä kriteerien rajat näin alhaisiksi? On kuitenkin myös tilanteita, missä osastohoito on aiheellinen ei-päivystyksellisesti ja näihin kriteereihin Käypä hoito -suositus ei suoraan ota kantaa.

Tuoreita mielipiteitä Suomesta

Vuonna 2015 julkaistiin Suomen Lääkärilehdessä kaksi lukemisen arvoista syömishäiriöihin liittyvää artikkelia, jotka kattavat ainakin osittain edellä mainitun Käypä hoito -suosituksessa olevan puutteen. 

Ruuskan ja Kaltiala-Heinon artikkelissa esitetään hoitolinjaukset yleisellä tasolla sisältäen myös osastohoidon aiheet ja tavoitteet (alkuperäistekstissä tehty jako psykiatriseen ja somaattiseen osastohoitoon on jätetty pois):

• avohoito riittää suurimmalle osalle potilaista
• osastohoito on tarpeen,
• jos hoito ei joko onnistu avohoidossa tai avohoito ei ole ollut riittävää toipumisen käynnistämisessä
• jos potilas tarvitsee ympärivuorokautista hoidollista tukea riittävän ravitsemuksen takaamiseksi tai vakavien lääketieteellisten komplikaatioiden hoitamiseksi (esim. vakava syketaajuuden hidastuminen)
• osastohoidon tavoitteet ovat
• nopean ja jatkuvan painonlaskun pysäyttäminen, painon korjaaminen
• jatkuvan oksentelun, ahmimisen tai pakonomaisen liikunnan pysäyttäminen
• depression, itsetuhoisuuden ja esim. päihteiden väärinkäytön hoitaminen
• päiväosastohoidon teho näyttää olevan vähintään yhtä hyvä kuin sairaalaosaston

Toisessa artikkelissa Pajamäki ja Metso toteavat, että anoreksian somaattisen osastohoidon kriteereistä ei ole näyttöön perustuvaa tutkimustietoa ja että kriteerien vaihteleva tulkinta on yleistä. He kuitenkin esittelevät varsin konkreettisia osastohoidon kriteerejä (Taulukko 2):

• BMI <13 kg/m² tai paino <30 kg
• Nopea laihtuminen (paino laskenut 25% tai enemmän kolmessa kuukaudessa)
• Elektrolyyttihäiriöt (plasman kalium <3.0 mmol/l tai plasman natrium <133 mmol/l)
• Matala verensokeri (<3.5 mmol/l)
• Systolinen verenpaine <80 mmHg
• Syketaajuus <40/min
• Sydänfilmissä joku johtumishäiriö tai ns. pidentynyt QT-aika

Pajamäki ja Metso näyttävät myös vuosina 2000–2011 somaattisella osastollaan hoidettujen anoreksiapotilaiden (106 potilasta) hoitotuloksia. Mielenkiintoinen havainto on se, että niiden potilaiden, jotka joutuivat osastolle matalan syketaajuuden, matalan verenpaineen ja matalan verensokerin vuoksi, painoindeksin keskijana oli 14–15, joka siis on kaukana Käypä hoito -suosituksessa ehdotetusta päivystyslähetteen rajasta 11–13 (katso ylhäällä)!

Miten muualla maailmalla?

Käypä hoito -tyyppisiä suosituksia löytyy monesta maasta ja monelta syömishäiriöihin erikoistuneelta yhdistykseltä. Seuraavassa esitetään muutamia ulkomailta poimittuja esimerkkejä. Ensiksi siteeraus yllä mainitusta Pajamäen ja Metson tekstistä (sivu 2851):
Kansainvälisissä hoitosuosituksissa sairaalahoidon indikaatioiksi on määritelty: paino alle 75–85 % tavoitepainosta, syketaajuus alle 40–50/min, systolinen verenpainetaso alle 80–90 ja diastolinen verenpaine alle 50 mmHg, ortostattinen hypotensio (pystyyn noustessa syketaajuuden kasvu yli 20/min tai verenpaineen lasku yli 10–20 mmHg), elektrolyyttihäiriöt, hypoglykemia [= matala verensokeri] tai hypotermia [= kehon alilämpö] (tämä ja tämä viite). … On otettava huomioon, että kansainväliset hoitosuositukset edustavat eri maiden hoitokäytäntöjä ja erilaista psykiatrian ja somaattisen alan työnjakoa.

Maudsley-metodin yksi uuranuurtaja, professori Janet Treasure (King’s College London) antaa myös aiheeseen liittyviä vinkkejä. Kirjassaan Skills-Based Learning for Caring for a Loved One with an Eating Disorder: The New Maudsley Method (sivu 43) hän muistuttaa, että painoindeksi on vain karkea terveysriskin osoitin ja että paljon muitakin asioita on otettava huomioon kun arvioidaan osastohoidon tarvetta, mm. toistuva oksentaminen tai ulostus- ja nesteenpoistolääkkeiden käyttö. Lisäksi hän vielä toteaa, että terveysriski on selvästi suurentunut ja osastohoito on suositeltavaa, jos BMI on <13.5 kg/m² (sivu 133).

Viimeksi käännetään katse tuoreeseen saksalaiseen oppikirjaan, josta löytyy seuraavanlaisia ohjeita (sivut 70–71):

• Syömishäiriöissä, erityisesti anoreksiassa, painon nostaminen ja vakiintuminen on etusijalla hoidon alussa.
• Vuodeosastohoidon kriteerit on sovellettava yksilöllisesti; kriteereiden olemassaolosta huolimatta ei ole aina helppo ratkaista, tarvitaanko osastohoitoa vai riittääkö avohoito

Osastohoidon kriteerit voi tämän lähteen mukaan jakaa neljään ryhmään:

Voisi vielä lisätä, että tietyissä tilanteissa sairastuneen lapsen tai nuoren perheen uupuminen voi olla myötävaikuttava syy ottaa syömishäiriöön sairastunut osastohoitoon. Jos yhteistyö perheiden kanssa ja vanhempien opastus ja ohjaus esim. Maudsleyn mallin mukaan toteutuisi avohoidossa heti alkuunsa, voisi hoitotaho jatkossa myös paremmin luottaa vanhempien arvioon mahdollisen osastohoidon tarpeesta silloin, kun somaattiset kriteerit henkeä uhkaavan tilanteen osalta eivät täyty.

Viimeinen sana annetaan jo ylhäällä siteeratuille Pajamäelle ja Metsolle:

Suomalaisessa hoitokäytännössä alle 13 kg/m²:n painoindeksiä on yleensä pidetty henkeä uhkaavana ja välitöntä osastohoitoa vaativana alipainona … Tämä perustuu … [kohta 20 vuotta sitten] tehtyyn tutkimukseen … Lisää tutkimustietoa tarvitaan asianmukaisista osastohoidon kriteereistä. On arvioitava, onko nykyinen välittömän osastohoidon suositus (13 kg/m²) potilaan ennusteen kannalta liian matala, koska sairauden kroonistumisriski on niin suuri.

- Metsänhoitaja (anoreksiaan sairastuneen isä)

Perhepohjaisen hoitomallin ottaminen käyttöön – miten tämä onnistuu?

Anoreksian hoidolle Suomessa on tyypillistä, että sairastunut joutuu useita kertoja osastohoitoon joko huonontuneen fyysisen kunnon tai psyykkisten oireiden takia. Perhepohjaisen hoidon (FBT) pyrkimyksenä on kuitenkin toteuttaa hoito polikliinisesti ilman osastohoitojaksoja. Hoidon vaiheista ensimmäisessä tarkoituksena on painon normalisointi nopeasti, jotta vältyttäisiin fyysisiltä riskeiltä ja sairauden kroonistumiselta. Kuten aiemmin olen kirjoittanut (tässä), perhepohjainen hoito on myös kustannustehokasta, koska kalliita osastohoitojaksoja ei juuri tarvita.

Australialainen ryhmä kertoo artikkelissaan, miten Melbournen aluetta palveleva yliopistosairaalatasoinen keskus The Royal Children’s Hospital Centre for Adolescent Health muutti hoitokäytäntöjään vuonna 2008 ja lähti hoitamaan nuorten anoreksiaa perhepohjaisesti. Hoitokäytäntöä haluttiin uudistaa, sillä anoreksiaa sairastavien potilaiden määrä oli kasvussa ja edeltävästi osastojaksojen määrä oli noussut kahden vuoden aikana peräti 300 %. Hoidon teho oli kuitenkin vaatimaton, sillä vuonna 2006 55 % kaikista osastojaksoista oli uusintahoitojaksoja eivätkä potilaat siis toipuneet lisääntyneestä resurssien käytöstä huolimatta. Huomatkaa, että Australiassa kuten Suomessakin kansallinen terveydenhuolto tarjoaa maksuttoman osasto- ja polikliinisen hoidon, joten ymmärrettävästi myös taloudelliset seikat vaikuttivat hoitokäytäntöjen uudistamiseen. Tulokset olivat vaikuttavia. Jos verrataan vuosia 2006 ja 2010, osastohoitojaksojen määrä väheni FBT:n avulla 56 %, uusintahoitojaksojen 75 % ja osastolle otettujen potilaiden määrä 33 %.

Perhepohjaiseen hoitoon siirtyminen ei ollut ongelmatonta, vaan vaati huomattavan ajatustapojen muutoksen kaikilta hoitoon osallistuneilta tahoilta. Alussa suurin haaste oli uskoa siihen, että hyvin erilaisissakin tilanteissa olevat perheet (mm. yksinhuoltajat, taloudellisesti heikossa asemassa olevat, eroperheet, vanhemmat, joilla oli vaativat työt) sopivat perhepohjaisen hoidon piiriin. Monet hoitoon osallistuneet tahot olivat aiemmin luottaneet yksilöterapiaan, mutta nyt pitikin uskoa, että perheen ja vanhempien tukemiseen keskittyminen pystyisi auttamaan sairastunutta tehokkaasti ilman yksilöterapiaa. Muutosten myötä kävi selväksi, että yksilöterapia saattoi jopa häiritä perhepohjaisen hoidon onnistumista. Sooloilu ei ollut hyvästä.

Aiemmin etenkin lastenlääkärit ja ravitsemusterapeutit olivat tottuneet sanelemaan tarkkoja ohjeita, jotka eivät välttämättä joka perheen tilanteeseen sopineet. Ohjeet saattoivat ajoittain myös olla ristiriidassa terapiaa antavan tahon antamien ohjeiden kanssa. Lastenlääkäreille oli haastavaa hyväksyä nopea ja täydellinen painon palauttaminen, kun aiemmin oli helposti tyydytty tavoitealueen alarajaan ja hitaaseen painon nostamiseen. Nyt kliinikoiden tuli oppia antamaan päätösvalta vanhemmille ja olemaan heidän konsulttejaan sekä rohkaista heitä uskomaan omiin kykyihinsä ja resursseihinsa sairastuneen ruokkimisessa ja painon palauttamisessa. Vanhemmille ei enää annettu tarkkaa ateriasuunnitelmaa, vaan heitä tuettiin käytännön asioissa ravitsemukseen liittyen. Kun vanhemmat toimivat omista lähtökohdistaan, onnistuivat tässä ja voimaantuivat, se oli hoitotiimille jotain aivan uutta, positiivista. Aiemminhan oli totuttu siihen, että vanhemmat olivat lamaantuneita ja kokivat itsensä epäonnistuneiksi, kun annettuja ohjeita oli vaikea toteuttaa.

Tärkein tekijä australialaisten onnistumisen taustalla oli moniammatillinen tiimityöskentely, jossa psykiatrisen ja somaattisen (= fyysisen) hoidon ammattilaiset tekivät läheistä yhteistyötä. Jokaisella ammattiryhmällä oli omat tarkoin määritellyt tehtävänsä ja roolinsa hoitopolussa (Taulukko 1). Kun kaikkien päämäärä oli sama, tämä auttoi myös potilaita ja heidän perheitään sitoutumaan hoitoon. Osa henkilökunnasta työskenteli sekä avohoidossa että osastolla, mikä osaltaan auttoi hoitomallin juurruttamista kaikkien ollessa tietoisia hoidon tavoitteista ja toteutustavoista. Avoin ja tiivis kommunikaatio oli välttämätöntä onnistumisen kannalta, ja tarjosi mahdollisuuden tietojen vaihtoon, ammatilliseen tukeen ja konsultaatioihin. Hoitotiimin sairaanhoitaja oli tässä avainasemassa järjestäen säännöllisiä kokouksia ja koordinoiden toimintaa. Jotta hoidon laatu olisi pysynyt hyvänä ja hoitomallissa olisi kehitytty, myös tutkimuskoordinaattoria tarvittiin seuraamaan klinikan tuloksia, tieteellisiä edistysaskeleita ja järjestämään koulutusta tiimin jäsenille.

Taulukko 1. Ammattiroolit perhepohjaisessa hoitomenetelmässä. Hughes et al. J Pediatr Health Care. (2014) 28, 322-330.

Perhepohjaiseen hoitoon siirtyminen jälkeen osastohoidon tarve sairaalassa väheni huomattavasti. Kahtena uuden hoitomallin käyttöönoton jälkeisenä vuotena 81-86 % potilaista pystyi läpikäymään koko hoitojakson. Se kesti keskimäärin 39-35 viikkoa – huomattavasti vähemmän aikaa kuin perinteiset hoitomallit - ja potilaiden paino nousi tänä aikana 87-84 %:sta 100-99 %:iin arvioidusta tavoitepainosta. Nopea fyysisen voinnin korjaantuminen johti siihen, että osastohoitoa tarvittiin enää 12-17 %:lla niistä potilaista, jotka kävivät FBT-jakson läpi, kun taas keskeyttäneistä 100 % joutui osastohoitoon. Kirjoittajat arvioivatkin, että hoitomalli säästi sekä terveydenhuollon välittömissä kustannuksissa, että yhteiskunnalle koituvissa myöhemmissä kuluissa kroonisen anoreksian vähentyessä. Kirjoittajat toteavat myös, että perheiden kokemukset muuttuivat huomattavasti hoitomallin käyttöön oton jälkeen; päällimmäisenä oli tunne tuen saamisesta ja voimaantumisesta, kun aiemmin perheet tunsivat olevansa avuttomia ja syyllistettyjä. Tämä oli myös hoitotiimille erittäin palkitsevaa.

Mikään ei periaatteessa estäisi Suomessakaan toteuttamasta vastaavaa käyttöönottoa. Rahoituskanava on samankaltainen, ja ainakin Suomen viidessä yliopistosairaalassa on tarjolla kaikkia hoitomallissa käytettyjä ammattiryhmiä sekö laaduntarkkailuun, tutkimukseen ja kehittämiseen keskittynyttä henkilökuntaa. Onhan jo nyt (somaattisilla aloilla) perustettu ”osaamiskeskuksia”, joissa terveydenhuollon eri alojen ammattilaiset työskentelevät yhdessä ja yhteisymmärryksessä saman katon alla tarjoten kaikki tarvittavat palvelut potilaille ilman, että potilaan täytyy siirtyä klinikasta toiseen. Itse asiassa epäilen, että haasteellisinta tässä on asennemuutos - aivan kuten australialaisetkin totesivat: ammattilaisten tulisi antaa enemmän päätösvaltaa vanhemmille, ja se voikin sitten olla kova paikka!

- N -