Älä laihduta -päivä 6.5.: Miksi laihduttaminen on joillekin niin vaarallista?

Toukokuun 6. päivä vietetään jälleen kansallista Älä laihduta -päivää. Tämäkin blogi sai haasteen kirjoittaa ajatuksiaan päivän teemasta. Ja tässähän niitä tulee!

Laihduttamisen yleinen markkinointi kaiken korjaavana ja onnelliseksi tekevänä keinona pitäisi lopettaa! Nykyinen ilmapiiri on niin miehille kuin naisillekin ulkonäköpaineiden suhteen armoton, eivätkä edes lapset säästy tältä ajatustavalta. Ei ole lainkaan tavatonta, että täysin normaalipainoinen ihminen alkaa laihdutuskuurille tavoitellakseen jotain parempaa, mitä se sitten lieneekään.

Tietyille ihmisille laihduttaminen on kuitenkin hengenvaarallista. Helsingin Sanomat julkaisi helmikuussa 2016 Tiede-sivuillaan artikkelin, jossa kerrottiin anoreksian geneettisestä taustasta. Itse olin kirjoittanut samasta aiheesta jo lokakuussa 2015. Anoreksian sairastumisriskistä jopa 50% tulee perityistä geeneistä. Hesarin artikkelissa viitataan "geeneissä kulkevaan perfektionismiin", mikä ei suinkaan ole järkevin lukemani selitys tiettyjen geneettisesti alttiiden ihmisten sairastumiselle. Mutta siitä hiukan myöhemmin.

Geneettisesti alttiilla ihmisillä ruumiinpainon ja rasvaprosentin laskeminen alle tietyn rajan (yleensä keskimäärin 15% alle ideaalipainon) saa aikaan muutoksia ruokahaluun, fyysiseen aktiivisuuteen ja palkkiojärjestelmiin liittyvissä aivojen toiminnoissa. He eivät enää pysty näkemään omaa laihuuttaan - ihan totta, kirjaimellisesti he näkevät itsensä suurempina kuin ovat. Heidän hypotalamuksensa - yksi aivojen vanhimmista osista - vähentää tiettyjä nälkäsignaaleja lisäten kylläisyyssignaaleja niin, että henkilö ei koe minkäänlaista tarvetta syödä. Kuitenkin merkittävimpien nälkäsignaalien taajuus nousee, joten henkilö toisaalta ajattelee koko ajan ruokaa, vaikka torjuukin ajatuksen syömisestä. Lisäksi tietyt aivojen palkkiosignaalit muuttuvat niin, että ruoka ei enää tuokaa sellaista tyydytystä, kuin se nälkäiselle tuo, vaan pikemminkin aiheuttaa pelkoa ja syyllisyyttä. Ruokahalun kontrollointi alkaa tuntua elintärkeältä. Nämä kaikki muutokset yhdessä aiheuttavat sen, että anoreksialle geneettisesti altis henkilö pystyy sietämään nälkää ja aliravitsemusta niin, että paino ei nouse vaan pikemminkin laskee lisää. Normaalin ihmisen taas on vaikeaa, jos ei jopa mahdotonta, ylläpitää 15% oman ihannepainonsa alle meneviä painolukemia pitkiä aikoja.

Anoreksialle geneettisesti altiit henkilöt pystyvät tulemaan toimeen pitkiä aikoja hämmästyttävän vähäisillä energiamäärillä. Ruumishan kärsii, mutta ihminen itse ei sitä havaitse. Normaalisti aliravitsemukseen liittyy apatia ja fyysisen aktiviteetin lasku - jokainen meistä lienee nähnyt kuvia "Afrikan nälkäänäkevistä", jotka eivät jaksa enää edes hätistää kärpäsiä silmistään. Mutta anoreksialle alttiilla henkilöillä näin ei tapahdukaan. Heistä tulee suorastaan hyperaktiivisia; pitää liikkua, seistä, juosta, jumpata tauotta tilanteessa, jossa kuka muu hyvänsä makaisi reporankana paikoillaan säästäen vähäiset energiarippeet vitaalielintensä käyttöön.

Hesarin artikkelissa apulaisprofessori Anna Keski-Rahkonen Helsingin yliopiston kansanterveystieteen osastolta mietiskeli, minkä takia anoreksiageenit eivät ole karsituneet vuosisatojen ja -tuhansien aikana pois perimästämme, kun kuvittelisi, ettei niistä ainakaan lisääntymisetua tulisi. Hänen arvelunsa oli, että geenien säilymisen takaava etu olisi perfektionismi, josta on hyötyä mm. opiskelussa ja työelämässä. Itse olen lukenut tyystin toisenlaisen, evoluutiobiologisen selityksen asialle. Tämä teoria on ns. "Adapted to Flee Famine Hypothesis" (AFFH) - "sopeutunut pakenemaan nälänhätää - hypoteesi" - jonka on esittänyt amerikkalainen kliininen psykologi ja evoluutiobiologi Shan Guisinger.

AFFH:n mukaan anoreksialle altistavat geenit ovat peräisin jo kivikaudelta, metsästäjä-keräilijä-esi-isiemme parista. Tuolloin ihmiset hankkivat kaiken ruokansa lähiympäristöstään, ja ruokavarantojen loppuessa oli välttämätöntä vaeltaa eteenpäin. Ajoittain eteen tuli kuitenkin hankalia esteitä, kuten vuoristoja tai vesistöjä, joiden ylittäminen sen aikaisin keinoin oli äärimmäisen rasittavaa ja hankalaa. Ruuan loppuessa ympäristöstä seurauksena oli nälänhätä, kun eteenpäin ei pystynytkään siirtymään. Mikäli kaikki heimon jäsenet olisivat tällöin paneutuneet maahan makaamaan - kuten nälkiintyneillä useimmiten on tapana - olisi se ollut ihmislajin lorun loppu, eikä nykyihminen olisi koskaan levinnyt Afrikasta koko maapallolle (jopa Beringin salmen yli ja kaukaisille Tyynen valtameren saarille!). "Anoreksiageenit" kuitenkin takasivat sen, että niitä kantavat heimon jäsenet muuttuivat nälänhädän sattuessa hyperaktiiviksiksi ja resistenteiksi nälälle ajatusten keskittyessä täysin ruokaan ja sen hankkimiseen. Nämä "anorektikot" luotsasivat heimon eteenpäin äärimmäisen vaikeissakin olosuhteissa ja etsivät uudet ruoka-apajat. Kun ravintoa oli jälleen riittävästi, heimo huolehti kollektiivisesti siitä, että nämä tunnustelijat ruokittiin normaalipainoon, mikä mahdollisti lisääntymisen ja geenien siirtämisen eteenpäin. Koska ne populaatiot, joissa anoreksiageenejä oli runsaasti levisivät tehokkaimmin nykyihmisen syntysijoilta, näkyy anoreksian esiintymisessä (vuosisataisesta populaatioiden sekoittumisesta huolimatta) edelleen selviä eroja eri rotujen välillä. Kauimmaksi (Afrikasta) vaeltaneissa populaatioissa kuten Amerikan intiaaneilla tai eurooppalaisilla ja heidän jälkeläisillään anoreksian esiintyvyys on huomattavasti suurempi kuin afrikkalaistaustaisilla.

Samantyyppinen AFF-ilmiö näkyy muuten ihmistä ruokatavoiltaan muistuttavilla kaikkiruokaisilla eläimillä kuten rotalla ja sialla; riittävä painon lasku tekee näistä eläimistä hyperaktiivisia ja saa ne kieltäytymään ruuasta. Nälkiintynyt rotta juoksee itsensä vaikka hengiltä häkin juoksupyörässä välittämättä tarjotusta ruuasta. Tutkijoiden mukaan tällainen "anorektinen" käytös liittyy alhaiseen rasvaprosenttiin, ja luonnossa saa aikaan eläinten vaeltamisen pois alueilta, joilla ruokaa ei enää ole. Monet muutkin eläinlajit pystyvät hämmästyttäviin paastosuorituksiin siirtyäkseen lisääntymisalueilleen jopa tuhansien kilometrien päähän, esimerkkinä vaikkapa keisaripingviinit.

Anoreksiaa on esiintynyt kautta vuosisatojen, mutta sille on vain annettu eri selityksiä sen hetkisestä maailmankuvasta riippuen. Myöhäiskeskiajalla hurskaat nuoret naiset kuten anoreksiaan kuollut, sittemmin pyhimykseksi julistettu Katariina Sienalainen paastosivat kuukausitolkulla selittäen ruuasta kieltäytymisensä halulla valmistaa itsensä taivaallista pitopöytää varten. Ja kansa vaelsi satoja kilometreja katsomaan näitä ylimaallisen tahdonvoiman omaavia neitsyitä! 1870-luvulla anoreksiaan "nervosa"-nimityksen yhdistänyt lääkäri Frances Gull selitti potilaidensa ruuasta kieltäytymisen halulla taistella vanhempien ylivaltaa vastaan huomattuaan, että sairaalahoidon jälkeen potilaiden paino taas kotona laski. Ennen 1930-lukua kukaan ei selittänyt anoreksiaa halulla olla laiha. Tunnetut 1950-luvun anorektikot kirjailija Virginia Woolf ja first lady Eleanor Roosevelt kertoivat vain ruokahalunsa ja kykynsä syödä kadonneen. Kumpikaan ei erityisesti ihannoinut laihuutta.

Anoreksia-alttius on siis biologinen tekijä, joka esihistoriallisina aikoina mahdollisti lajimme levittäytymisen ja voittokulun maapallon laajuisesti. Nykyisenä, laihuutta ja itsensä kontrollointia korostavana aikakautena samat geenit aiheuttavat niitä kantaville ihmisille ansan, josta pois päästäkseen tarvittaisiin taas koko heimon tukea. Ei yksin jättämistä, syyllistämistä turhamaisuudesta, yrittämisen puutteesta tai vääristä valinnoista!

Pointtini on siis se, että tietyt ihmiset laihduttaessaan tai laihtuessaan syystä kuin syystä eivät enää pysty lopettamaan laihtumista, ja näitä ihmisiä pitäisi erityisesti suojella laihduttamiselta. Kaikki laihduttajat eivät sairastu anoreksiaan. Valitettavasti emme pysty toistaiseksi tunnistamaan niitä geenejä, jotka aiheuttavat alttiuden, joten varminta olisi olla yllyttämättä KETÄÄN laihduttamiseen (tai hienosti sanottuna; painonhallintaan), niin urheiluharrastuksessa, kuntosaleilla kuin kouluterveydenhuollossakin, mikäli haluamme ennaltaehkäistä syömishäiriöitä.

Tässä vielä Älä laihduta -päivän teesit:

Jokainen voi ja saa hyväksyä kehonsa sellaisena kuin se on. Ei ole olemassa yhtä oikeaa kehon muotoa ylitse muiden.

Ihminen voi elää terveellisesti ja olla terve koosta riippumatta. Laihduttamisen ei pitäisi olla ensisijainen tavoite, vaan tavoitteena pitäisi olla kokonaisvaltainen hyvinvointi.

Moni elää näennäisesti tervettä elämää. Näennäinen terveellisyys tarkoittaa liikaa liikkumista ja liian vähän syömistä. Fyysisesti ihminen voi vaikuttaa terveeltä, mutta voi henkisesti huonosti.

Laihduttamiseen liittyy riskejä. Laihduttamisen epäonnistuminen aiheuttaa ahdistusta, masennusta ja kelpaamattomuuden tunteita. Laihdutuskeinot ovat usein kaikkea muuta kuin terveellisiä. Jos paino on terveydellinen riski, pitäisi painon pudottaminen tapahtua keholle ja mielelle lempeällä tavalla, jolloin muutos voi olla pysyvää.

Rakkaudella ja Hyvää Wappua toivottaen,
Nyytin äiti

Vierailijan kynästä: Kertooko painoindeksi, milloin on turvauduttava osastohoitoon?

Tämä kirjoitus tarjoaa ensin muutaman pohdinnan painoindeksistä ja sen merkityksestä arvioitaessa osastohoidon tarpeellisuutta. Sillä on suora yhteys aiemmin tässä blogissa esitettyyn ajatukseen, että hoitosuunnitelmaa laadittaessa hoitotahon pitäisi tehdä linjaus yksilöllisestä painon / BMI:n alarajasta, jolloin osastohoito on viimeistään tarpeen. Lisäksi tekstissä referoidaan ajankohtaista kirjallisuutta, minkä pohjalta pohditaan osastohoidon kriteereitä. Tällaisten kriteerien selkeää ja kattavaa luetteloa on ollut vaikea löytää suomalaisesta kirjallisuudesta. Teksti on kirjoitettu laihuushäiriön hoidon näkökulmasta, mutta on osittain sovellettavissa myös muihin syömishäiriöihin.

  

Painoindeksi eli BMI

Painoindeksi on painon ja pituuden suhdeluku ja sen laskukaava on paino kiloina jaettuna pituuden neliöllä metreinä. Indeksin yksikkö on kg/m², joka kuitenkin usein jätetään pois (epävirallisissa) teksteissä. Painoindeksin paljon käytetty lyhenne ”BMI” tulee englannin kielen sanoista ”Body Mass Index”. BMI-arvon mukaan ihminen luokitellaan joko normaalipainoiseksi tai johonkin ali- tai ylipainon alaryhmään. BMI-luokituksen jako (esim. tässä) on vaihdellut hiukan lähteestä toiseen vuosikausien aikana, mutta yleensä ”normaalina” pidetään BMI 19–24 kg/m² naisilla ja 20–25 kg/m² miehillä.

Näin määritelty BMI toimii ali-, normaali- ja ylipainon kuvaajana parhaiten aikuisilla (ikärajana siis 18 tai alimmiltaan 16 vuotta (Taulukko 1). Se siis sopii vain rajoitetusti lapsiin ja murrosikäisiin, koska tällöin kehon mittasuhteet ovat erilaiset kuin aikuisilla ja muuttuvat koko ajan kasvun ja iän myötä. Siksi heidän painonsa arviointiin onkin ehdotettu ns. ISO-BMI:tä, joka perustuu yli 70 000 suomalaista lasta ja murrosikäistä kattavaan aineistoon. ISO-BMI:tä laskettaessa painoindeksi muutetaan iänmukaisella kertoimella aikuisten arvoa vastaavaksi. ISO-BMI-laskuri (2–18-vuotiaille) on vapaasti käytettävissä netissä.  Painoindeksituloksen tulkinta tapahtuu Duodecimin Terveyskirjasto-sivulla esitetyn tavan mukaan, josta alla olevassa taulukossa siteeraus:

ISO-BMI	Arvio	Kommentti
17–25	todennäköisesti normaalipainoinen
16–17	lievästi alipainoinen	·jos lapsi on muuten terve ja pysynyt tasaisesti kasvukäyrillä ja vanhemmatkin lapsena hoikkia, ei vatsavaivoja tms. à seuranta normaalisti kotona / kouluterveyden­huollossa ·jos lapsi on yli 10-vuotias ja joku tavallisesta poikkeavaa ruokavalio à syömishäiriö mahdollinen, yhteydenotto kouluterveyden­hoitajaan / -lääkäriin
<16	selvästi alipainoinen	·kouluterveydenhoitajan tai -lääkärin arvio tarpeellinen

Ihan oma lukunsa on se, miten paljon ”perinteinen” BMI ja ISO-BMI poikkeavat toisistaan käytännössä, kun arvioidaan alle 16–18-vuotiaan syömishäiriöisen osastohoidon tarvetta. Mutta on ehkä hyvä tietää, että nämä kaksi BMI-käsitettä ovat olemassa, niin voi tarvittaessa pyytää täsmennystä hoitotaholta, jos ilmenee hämminkiä BMI-arvojen suhteen.

Paljon tärkeämpi kuin mahdolliset poikkeamat BMI-arvojen desimaaleissa lienee ymmärrys, että painoindeksin pitäisi olla vain yksi useista arvioittavista muuttujista, ja että BMI:n ajallinen kehitys (esim. sen laskun vauhti) saattaa olla keskeisempi kuin yksittäiseen BMI-arvoon tuijottaminen. Vertaistukiryhmien osallistujilta on kuultu viime vuosien aikana erilaisia tarinoita, miten moni hoitoketjun työntekijä Suomessa on pitänyt kiinni siitä, että tietyn BMI-arvon alittaminen on ratkaiseva kriteeri osastohoidolle. Esimerkiksi eräästä syömishäiriöihin erikoistuneesta yksiköstä soitettiin hoitoon motivoituneelle anoreksiaa sairastavalle: ”Et ole vielä niin laiha, että meillä olisi mahdollisuutta ottaa sinua osastolle”. Kyseinen hoitohenkilön suusta päässyt sammakko kuulosti sairastuneen päässä tältä: ”Olet ihan liian läski ja huono anorektikko, pistähän vähän vauhtia laihdutukseen!”. Kommentti johti voimakkaaseen painonlaskuun alle "riittävän" BMI-rajan ja totaaliseen sairaudentunnottomuuteen.

Tiukka tietyn BMI-arvon alittamisesta kiinni pitäminen saattaa olla ymmärrettävä hoitoalan työntekijöiden suojamekanismi, koska Suomessa hoitoon ohjautuminen on osin satunnaista, mielipiteet hoidon linjauksista tai toteutuksesta saattavat käydä ristiin ja koska syömishäiriö voi aiheuttaa turhautumista ja ahdistusta myös hoitavalle työryhmälle (kts. artikkeli). Hoitotaho ei kuitenkaan saa piiloutua tämän suojamekanismin taakse, vaan hoidon kokonaisvaltaisesta onnistumisesta on kannettava vastuu.

Mitä sanoo suomalainen Käypä hoito -suositus?

Joulukuussa 2014 päivitetty Käypä hoito -suositus syömishäiriöiden hoidosta on kattava katsaus ja tärkeä referenssi. Kuitenkin se on mielestäni pettymys osastohoidon kriteerien suhteen. Siinä sanotaan, että

• hoito toteutetaan porrastetusti [perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken]
• perusterveydenhuollon tehtävänä ovat syömishäiriöiden tunnistaminen ja tutkiminen sekä lievempien häiriöiden hoito
• konsultoidaan erikoissairaanhoitoa jos ongelma ei korjaannu tai paino laskee nopeasti
• syömishäiriöiden hoito pyritään yleensä toteuttamaan avohoitona, mutta
• vaikeasti sairaat, huomattavan alipainoiset laihuushäiriöpotilaat tarvitsevat usein hoidon alkuvaiheessa sairaalahoitoa

Näiden pitkälti yleisluontoisten lauseiden jälkeen hypätään jo päivystyslähetteeseen, joka olisi kirjoitettava, jos esim. BMI on < 11–13 kg/m², seerumin kaliumpitoisuus < 2.5 mmol/l, systolinen verenpaine < 70 mmHg tai syketaajuus < 40/min. Tarkoittaako tämä, että potilaalla täytyy olla ensin näin vakavia, välittömästi hengenvaarallisia elimistön toimintahäiriöitä ennen kuin voi harkita osastohoitoa? Onko tarkoitus suojata liian niukaksi suunniteltuja resursseja (= osastohoitopaikkoja) vetämällä kriteerien rajat näin alhaisiksi? On kuitenkin myös tilanteita, missä osastohoito on aiheellinen ei-päivystyksellisesti ja näihin kriteereihin Käypä hoito -suositus ei suoraan ota kantaa.

Tuoreita mielipiteitä Suomesta

Vuonna 2015 julkaistiin Suomen Lääkärilehdessä kaksi lukemisen arvoista syömishäiriöihin liittyvää artikkelia, jotka kattavat ainakin osittain edellä mainitun Käypä hoito -suosituksessa olevan puutteen. 

Ruuskan ja Kaltiala-Heinon artikkelissa esitetään hoitolinjaukset yleisellä tasolla sisältäen myös osastohoidon aiheet ja tavoitteet (alkuperäistekstissä tehty jako psykiatriseen ja somaattiseen osastohoitoon on jätetty pois):

• avohoito riittää suurimmalle osalle potilaista
• osastohoito on tarpeen,
• jos hoito ei joko onnistu avohoidossa tai avohoito ei ole ollut riittävää toipumisen käynnistämisessä
• jos potilas tarvitsee ympärivuorokautista hoidollista tukea riittävän ravitsemuksen takaamiseksi tai vakavien lääketieteellisten komplikaatioiden hoitamiseksi (esim. vakava syketaajuuden hidastuminen)
• osastohoidon tavoitteet ovat
• nopean ja jatkuvan painonlaskun pysäyttäminen, painon korjaaminen
• jatkuvan oksentelun, ahmimisen tai pakonomaisen liikunnan pysäyttäminen
• depression, itsetuhoisuuden ja esim. päihteiden väärinkäytön hoitaminen
• päiväosastohoidon teho näyttää olevan vähintään yhtä hyvä kuin sairaalaosaston

Toisessa artikkelissa Pajamäki ja Metso toteavat, että anoreksian somaattisen osastohoidon kriteereistä ei ole näyttöön perustuvaa tutkimustietoa ja että kriteerien vaihteleva tulkinta on yleistä. He kuitenkin esittelevät varsin konkreettisia osastohoidon kriteerejä (Taulukko 2):

• BMI <13 kg/m² tai paino <30 kg
• Nopea laihtuminen (paino laskenut 25% tai enemmän kolmessa kuukaudessa)
• Elektrolyyttihäiriöt (plasman kalium <3.0 mmol/l tai plasman natrium <133 mmol/l)
• Matala verensokeri (<3.5 mmol/l)
• Systolinen verenpaine <80 mmHg
• Syketaajuus <40/min
• Sydänfilmissä joku johtumishäiriö tai ns. pidentynyt QT-aika

Pajamäki ja Metso näyttävät myös vuosina 2000–2011 somaattisella osastollaan hoidettujen anoreksiapotilaiden (106 potilasta) hoitotuloksia. Mielenkiintoinen havainto on se, että niiden potilaiden, jotka joutuivat osastolle matalan syketaajuuden, matalan verenpaineen ja matalan verensokerin vuoksi, painoindeksin keskijana oli 14–15, joka siis on kaukana Käypä hoito -suosituksessa ehdotetusta päivystyslähetteen rajasta 11–13 (katso ylhäällä)!

Miten muualla maailmalla?

Käypä hoito -tyyppisiä suosituksia löytyy monesta maasta ja monelta syömishäiriöihin erikoistuneelta yhdistykseltä. Seuraavassa esitetään muutamia ulkomailta poimittuja esimerkkejä. Ensiksi siteeraus yllä mainitusta Pajamäen ja Metson tekstistä (sivu 2851):
Kansainvälisissä hoitosuosituksissa sairaalahoidon indikaatioiksi on määritelty: paino alle 75–85 % tavoitepainosta, syketaajuus alle 40–50/min, systolinen verenpainetaso alle 80–90 ja diastolinen verenpaine alle 50 mmHg, ortostattinen hypotensio (pystyyn noustessa syketaajuuden kasvu yli 20/min tai verenpaineen lasku yli 10–20 mmHg), elektrolyyttihäiriöt, hypoglykemia [= matala verensokeri] tai hypotermia [= kehon alilämpö] (tämä ja tämä viite). … On otettava huomioon, että kansainväliset hoitosuositukset edustavat eri maiden hoitokäytäntöjä ja erilaista psykiatrian ja somaattisen alan työnjakoa.

Maudsley-metodin yksi uuranuurtaja, professori Janet Treasure (King’s College London) antaa myös aiheeseen liittyviä vinkkejä. Kirjassaan Skills-Based Learning for Caring for a Loved One with an Eating Disorder: The New Maudsley Method (sivu 43) hän muistuttaa, että painoindeksi on vain karkea terveysriskin osoitin ja että paljon muitakin asioita on otettava huomioon kun arvioidaan osastohoidon tarvetta, mm. toistuva oksentaminen tai ulostus- ja nesteenpoistolääkkeiden käyttö. Lisäksi hän vielä toteaa, että terveysriski on selvästi suurentunut ja osastohoito on suositeltavaa, jos BMI on <13.5 kg/m² (sivu 133).

Viimeksi käännetään katse tuoreeseen saksalaiseen oppikirjaan, josta löytyy seuraavanlaisia ohjeita (sivut 70–71):

• Syömishäiriöissä, erityisesti anoreksiassa, painon nostaminen ja vakiintuminen on etusijalla hoidon alussa.
• Vuodeosastohoidon kriteerit on sovellettava yksilöllisesti; kriteereiden olemassaolosta huolimatta ei ole aina helppo ratkaista, tarvitaanko osastohoitoa vai riittääkö avohoito

Osastohoidon kriteerit voi tämän lähteen mukaan jakaa neljään ryhmään:

Voisi vielä lisätä, että tietyissä tilanteissa sairastuneen lapsen tai nuoren perheen uupuminen voi olla myötävaikuttava syy ottaa syömishäiriöön sairastunut osastohoitoon. Jos yhteistyö perheiden kanssa ja vanhempien opastus ja ohjaus esim. Maudsleyn mallin mukaan toteutuisi avohoidossa heti alkuunsa, voisi hoitotaho jatkossa myös paremmin luottaa vanhempien arvioon mahdollisen osastohoidon tarpeesta silloin, kun somaattiset kriteerit henkeä uhkaavan tilanteen osalta eivät täyty.

Viimeinen sana annetaan jo ylhäällä siteeratuille Pajamäelle ja Metsolle:

Suomalaisessa hoitokäytännössä alle 13 kg/m²:n painoindeksiä on yleensä pidetty henkeä uhkaavana ja välitöntä osastohoitoa vaativana alipainona … Tämä perustuu … [kohta 20 vuotta sitten] tehtyyn tutkimukseen … Lisää tutkimustietoa tarvitaan asianmukaisista osastohoidon kriteereistä. On arvioitava, onko nykyinen välittömän osastohoidon suositus (13 kg/m²) potilaan ennusteen kannalta liian matala, koska sairauden kroonistumisriski on niin suuri.

- Metsänhoitaja (anoreksiaan sairastuneen isä)

Perhepohjaisen hoitomallin ottaminen käyttöön – miten tämä onnistuu?

Anoreksian hoidolle Suomessa on tyypillistä, että sairastunut joutuu useita kertoja osastohoitoon joko huonontuneen fyysisen kunnon tai psyykkisten oireiden takia. Perhepohjaisen hoidon (FBT) pyrkimyksenä on kuitenkin toteuttaa hoito polikliinisesti ilman osastohoitojaksoja. Hoidon vaiheista ensimmäisessä tarkoituksena on painon normalisointi nopeasti, jotta vältyttäisiin fyysisiltä riskeiltä ja sairauden kroonistumiselta. Kuten aiemmin olen kirjoittanut (tässä), perhepohjainen hoito on myös kustannustehokasta, koska kalliita osastohoitojaksoja ei juuri tarvita.

Australialainen ryhmä kertoo artikkelissaan, miten Melbournen aluetta palveleva yliopistosairaalatasoinen keskus The Royal Children’s Hospital Centre for Adolescent Health muutti hoitokäytäntöjään vuonna 2008 ja lähti hoitamaan nuorten anoreksiaa perhepohjaisesti. Hoitokäytäntöä haluttiin uudistaa, sillä anoreksiaa sairastavien potilaiden määrä oli kasvussa ja edeltävästi osastojaksojen määrä oli noussut kahden vuoden aikana peräti 300 %. Hoidon teho oli kuitenkin vaatimaton, sillä vuonna 2006 55 % kaikista osastojaksoista oli uusintahoitojaksoja eivätkä potilaat siis toipuneet lisääntyneestä resurssien käytöstä huolimatta. Huomatkaa, että Australiassa kuten Suomessakin kansallinen terveydenhuolto tarjoaa maksuttoman osasto- ja polikliinisen hoidon, joten ymmärrettävästi myös taloudelliset seikat vaikuttivat hoitokäytäntöjen uudistamiseen. Tulokset olivat vaikuttavia. Jos verrataan vuosia 2006 ja 2010, osastohoitojaksojen määrä väheni FBT:n avulla 56 %, uusintahoitojaksojen 75 % ja osastolle otettujen potilaiden määrä 33 %.

Perhepohjaiseen hoitoon siirtyminen ei ollut ongelmatonta, vaan vaati huomattavan ajatustapojen muutoksen kaikilta hoitoon osallistuneilta tahoilta. Alussa suurin haaste oli uskoa siihen, että hyvin erilaisissakin tilanteissa olevat perheet (mm. yksinhuoltajat, taloudellisesti heikossa asemassa olevat, eroperheet, vanhemmat, joilla oli vaativat työt) sopivat perhepohjaisen hoidon piiriin. Monet hoitoon osallistuneet tahot olivat aiemmin luottaneet yksilöterapiaan, mutta nyt pitikin uskoa, että perheen ja vanhempien tukemiseen keskittyminen pystyisi auttamaan sairastunutta tehokkaasti ilman yksilöterapiaa. Muutosten myötä kävi selväksi, että yksilöterapia saattoi jopa häiritä perhepohjaisen hoidon onnistumista. Sooloilu ei ollut hyvästä.

Aiemmin etenkin lastenlääkärit ja ravitsemusterapeutit olivat tottuneet sanelemaan tarkkoja ohjeita, jotka eivät välttämättä joka perheen tilanteeseen sopineet. Ohjeet saattoivat ajoittain myös olla ristiriidassa terapiaa antavan tahon antamien ohjeiden kanssa. Lastenlääkäreille oli haastavaa hyväksyä nopea ja täydellinen painon palauttaminen, kun aiemmin oli helposti tyydytty tavoitealueen alarajaan ja hitaaseen painon nostamiseen. Nyt kliinikoiden tuli oppia antamaan päätösvalta vanhemmille ja olemaan heidän konsulttejaan sekä rohkaista heitä uskomaan omiin kykyihinsä ja resursseihinsa sairastuneen ruokkimisessa ja painon palauttamisessa. Vanhemmille ei enää annettu tarkkaa ateriasuunnitelmaa, vaan heitä tuettiin käytännön asioissa ravitsemukseen liittyen. Kun vanhemmat toimivat omista lähtökohdistaan, onnistuivat tässä ja voimaantuivat, se oli hoitotiimille jotain aivan uutta, positiivista. Aiemminhan oli totuttu siihen, että vanhemmat olivat lamaantuneita ja kokivat itsensä epäonnistuneiksi, kun annettuja ohjeita oli vaikea toteuttaa.

Tärkein tekijä australialaisten onnistumisen taustalla oli moniammatillinen tiimityöskentely, jossa psykiatrisen ja somaattisen (= fyysisen) hoidon ammattilaiset tekivät läheistä yhteistyötä. Jokaisella ammattiryhmällä oli omat tarkoin määritellyt tehtävänsä ja roolinsa hoitopolussa (Taulukko 1). Kun kaikkien päämäärä oli sama, tämä auttoi myös potilaita ja heidän perheitään sitoutumaan hoitoon. Osa henkilökunnasta työskenteli sekä avohoidossa että osastolla, mikä osaltaan auttoi hoitomallin juurruttamista kaikkien ollessa tietoisia hoidon tavoitteista ja toteutustavoista. Avoin ja tiivis kommunikaatio oli välttämätöntä onnistumisen kannalta, ja tarjosi mahdollisuuden tietojen vaihtoon, ammatilliseen tukeen ja konsultaatioihin. Hoitotiimin sairaanhoitaja oli tässä avainasemassa järjestäen säännöllisiä kokouksia ja koordinoiden toimintaa. Jotta hoidon laatu olisi pysynyt hyvänä ja hoitomallissa olisi kehitytty, myös tutkimuskoordinaattoria tarvittiin seuraamaan klinikan tuloksia, tieteellisiä edistysaskeleita ja järjestämään koulutusta tiimin jäsenille.

Taulukko 1. Ammattiroolit perhepohjaisessa hoitomenetelmässä. Hughes et al. J Pediatr Health Care. (2014) 28, 322-330.

Perhepohjaiseen hoitoon siirtyminen jälkeen osastohoidon tarve sairaalassa väheni huomattavasti. Kahtena uuden hoitomallin käyttöönoton jälkeisenä vuotena 81-86 % potilaista pystyi läpikäymään koko hoitojakson. Se kesti keskimäärin 39-35 viikkoa – huomattavasti vähemmän aikaa kuin perinteiset hoitomallit - ja potilaiden paino nousi tänä aikana 87-84 %:sta 100-99 %:iin arvioidusta tavoitepainosta. Nopea fyysisen voinnin korjaantuminen johti siihen, että osastohoitoa tarvittiin enää 12-17 %:lla niistä potilaista, jotka kävivät FBT-jakson läpi, kun taas keskeyttäneistä 100 % joutui osastohoitoon. Kirjoittajat arvioivatkin, että hoitomalli säästi sekä terveydenhuollon välittömissä kustannuksissa, että yhteiskunnalle koituvissa myöhemmissä kuluissa kroonisen anoreksian vähentyessä. Kirjoittajat toteavat myös, että perheiden kokemukset muuttuivat huomattavasti hoitomallin käyttöön oton jälkeen; päällimmäisenä oli tunne tuen saamisesta ja voimaantumisesta, kun aiemmin perheet tunsivat olevansa avuttomia ja syyllistettyjä. Tämä oli myös hoitotiimille erittäin palkitsevaa.

Mikään ei periaatteessa estäisi Suomessakaan toteuttamasta vastaavaa käyttöönottoa. Rahoituskanava on samankaltainen, ja ainakin Suomen viidessä yliopistosairaalassa on tarjolla kaikkia hoitomallissa käytettyjä ammattiryhmiä sekö laaduntarkkailuun, tutkimukseen ja kehittämiseen keskittynyttä henkilökuntaa. Onhan jo nyt (somaattisilla aloilla) perustettu ”osaamiskeskuksia”, joissa terveydenhuollon eri alojen ammattilaiset työskentelevät yhdessä ja yhteisymmärryksessä saman katon alla tarjoten kaikki tarvittavat palvelut potilaille ilman, että potilaan täytyy siirtyä klinikasta toiseen. Itse asiassa epäilen, että haasteellisinta tässä on asennemuutos - aivan kuten australialaisetkin totesivat: ammattilaisten tulisi antaa enemmän päätösvaltaa vanhemmille, ja se voikin sitten olla kova paikka!

- N -

Miten estää anoreksian uusiutuminen?

Hoidetun anoreksian uusiutuminen on tavallista. On arvioitu, että jopa 30-50 prosentilla kaikilla syömishäiriön takia sairaalassa menestyksekkäästi hoidetuilla syömishäiriö uusii, usein kahden vuoden sisällä sairaalahoidon päättymisestä. Relapsin riski on suurimmillaan 6-17 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen, mutta laskee minimaaliseksi 18 kuukauden kuluttua. Asia ei varsinaisesti ole yllätys, kun muistaa geenien osuuden sairastumisriskissä. Perinnölliselle taipumukselle ei voi muuta kuin kehittää tietoisuutta omasta riskistä.

Koska relapsit ovat niin tavallisia, olisi hoidossa äärimmäisen tärkeää panostaa myös niiden ehkäisyyn. Eihän sydäninfarktin sairastanuttakaan kotiuteta ilman interventioita pallolaajennuksen jälkeen, vaan aloitetaan kolesterolilääkitys ja annetaan ohjausta liikunnan, ruokavalion ja elämäntapojen suhteen uusien sydäntapahtumien ehkäisemiseksi! En ole kuitenkaan Suomessa törmännyt missään systemaattiseen ohjeistukseen siitä, miten anoreksian uusiutumista hoidon jälkeen estetään. Onko joku muu? Suomalainen käypä hoito -suosituskin mainitsee vain syömishäiriöiden ennaltaehkäisyn. 

Onneksi PubMedin ihmeellisestä maailmasta löytyy kansainvälistä tietoa, kun vain osaa hakea! Hollantilaiset ovat kehittäneen ohjeiston anoreksian uusiutumisen ehkäisyyn (The Anorexia Relapse Prevention Guidelines, 2010) ja kertovat raportissaan, miten ohjeita sovelletaan käytäntöön.

Hollantilaisen mallin mukaan tiiviisti hoidossa mukana ollut sairaanhoitaja laatii yhdessä hoidettavan ja tämän perheen kanssa henkilökohtaisen, kirjallisen uusiutumisen ehkäisysuunnitelman.  Sen lisäksi kaikille osapuolille annetaan tietoa siitä, miten relapsi etenee ja kuinka tärkeää on puuttua asioiden kulkuun ajoissa, jotta estetään uudet fyysiset vauriot ja sairastunut toipuisi mahdollisimman nopeasti. Hoitajan yksi tehtävä on myös varmistaa, että kaikki ovat motivoituneita ja halukkaita yhteistyöhön, sillä se on suunnitelman onnistumisen kannalta äärimmäisen tärkeää.

Ehkäisysuunnitelman laatimisprosessiin kuuluvat olennaisena osana 

1. yhteinen arvio niistä uusiutumisen riskitekijöistä, jotka pätevät hoidettavan tilanteessa; Tunnettuja uusiutumisen riskitekijöitä ovat 1) anorektiset ajatukset painosta ja ruumiin koosta tai 2) tarve pakonomaiseen liikuntaan osastohoidon loppumishetkellä, 3) pitkittynyt sairastaminen ja/tai aiemmat hoitojaksot sekä 4) huono kyky kestää arkisia psykososiaalisia stressitekijöitä.
2. jokapäiväisessä elämässä esiintyvien triggereiden eli laukaisevien tekijöiden kuvailu; Triggerit toimivat relapsin alkuun saattajana, joten niiden tunnistaminen ja tunnustaminen on äärimmäisen tärkeää uusiutumisen ehkäisyssä.
3. yksityiskohtainen yksilöllisten varhaisten varoitusmerkkien kuvailu; varoitusmerkkejä voivat olla tunteet, ajatukset, käyttäytymisen piirteet ja fyysiset oireet.

Suunnitelma laaditaan yleensä kuuden istunnon aikana, jotka kestävät keskimäärin 45 minuuttia ja pidetään kahden viikon välein. Istuntojen jälkeen hoidettava saa kotitehtäviä, jotka hänen pitää tehdä joko itsenäisesti tai yhdessä läheisten kanssa. Prosessi soveltuu niin kokopäiväosastopotilaiden, päiväosastopotilaiden kuin avohoidon potilaidenkin hoitopolulla käytettäväksi.

Seuraavassa kuvailen hollantilaisten raportissa kuvattujen istuntojen sisällön pääpiirteissään. Kaikki oleellinen istunnoissa esiintullut tieto kirjataan työkirjaan, jonka hoidettava saa itselleen ensimmäisen istunnon päätteeksi.

1. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan ja hänen perheensä kanssa

• hoitaja antaa yleisen informaation relapsin kulusta ja varhaisen tunnistamisen tärkeydestä
• hoitaja antaa yleisiä esimerkkejä triggereistä sekä varhaisen tunnistamisen ja puuttumisen pääperiaatteista, sen jälkeen haetaan vastaavia esimerkkejä hoidettavan omasta sairaushistoriasta
• hoidettavan persoonallisuuden ja toiminnan vahvuuksien tunnistaminen; istunnon aikana niitä pyritään vahvistamaan

2. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan kanssa

• keskustelu tunnetuista uusiutumisen riskitekijöistä (kts. yllä) ja niiden peilaaminen hoidettavan henkilökohtaiseen sairaushistoriaan ja oireiluun sekä elämäntilanteeseen. Yksilölliset riskitekijät kirjataan työkirjaan.
• hoidettavalle olennaisten triggereiden (esim. normaalin ruokailurytmin puuttuminen lomalla, uudet haastavat ruuat, koeviikkojen aiheuttama stressi, sairastuminen) tunnistaminen ja kirjaaminen
• kotitehtävä: seuraavien kuuden kuukauden tarkastelu (yhdessä läheisten kanssa) ja tulevien vaikeiden tilanteiden (esim. lomat, matkat, opiskelupaikan vaihtuminen) kartoittaminen etukäteen

3. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan kanssa

• kotitehtävän evaluointi: käydään läpi tulevat hankalat tilanteet ja niiden aiheuttamat triggerit ja kirjataan nämä työkirjaan
• sen jälkeen tarkastellaan varhaisia varoitusmerkkejä tarkemmin ja kirjataan ne ylös. Ne pyritään kuvailemaan työkirjaan ensimmäisessä persoonassa, jotta luotaisiin mahdollisimman konkreettinen "ahaa"-efekti sairastuneelle. Varoitusmerkit voidaan jakaa viiteen kategoriaan: 1) syömiskäyttäytyminen (esim. "jätän välipalat väliin"), 2) fyysiset oireet ("käteni ja jalkani ovat kylmät"), 3) liikuntakäyttäytyminen ("kävelen mahdollisimman kovaa vauhtia mennessäni johonkin"), 4) tajunta ("ajattelen entistä enemmän sitä, miltä näytän") ja 5) sosiaalinen toiminta ("lopetan ystävieni tapaamisen"). Varoitusmerkkien löytäminen edellyttää aiemman sairastumisen ja mahdollisten relapsien sekä niihin liittyvien tunteiden ja tapahtumien läpikäymistä, mikä saattaa olla hoidettavalle emotionaalisesti raskasta.
• kotitehtävä: varhaisten varoitusmerkkien tarkastelu yhdessä läheisten kanssa tarkoituksena tunnistaa yhä uusia varoitusmerkkejä (läheiset saattavat usein huomata sellaista, mistä hoidettava itse ei ole ollut tietoinen). Lisäksi hoidettavan pitäisi sijoittaa varoitusmerkit relapsin aikajanalle (löytyy täältä) sen neljään eri vaiheeseen.

4. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan kanssa

• kotitehtävän evaluointi: käydään läpi läheisten ehdottamat varoitusmerkit ja se, miten hoidettava on pystynyt sijoittamaan eri varoitusmerkit relapsin eri vaiheisiin.
• kehitetään toimintatapoja estää välitön relapsi. Toiminta voi olla joko reaktio triggeriin tai varhaiseen varoitusmerkkiin. Tarkasteltaessa reaktioita triggereihin pyritään löytämään sellaisia reaktiomalleja, jotka eivät johda relapsiin (esim. "keksin muuta tekemistä", "kirjoitan päiväkirjaani", "pyrin ajattelemaan positiivisesti"). Tämän jälkeen mietitään millaisia toimintamalleja varhaisten varoitusmerkkien pitäisi saada aikaiseksi, ja millaisia toimintamallien tulisi olla relapsin eri vaiheissa. Tällöin on otettava huomioon, että relapsin edetessä henkilön kyky ottaa itse vastuuta toiminnastaan heikkenee. Sen takia on tärkeää, että läheisten kuvataan ottavan enemmän vastuuta ehkäisytoimista, jos relapsi etenee.
• mietitään, ketkä voivat toimia joko aktiivisina avustajina (=henkilö, joka antaa apua pyydettäessä, mutta myös puuttuu tilanteeseen huomatessaan jonkin olevan vialla) tai passiivisina avustajina (=henkilö, joka antaa apua pyydettäessä). Avustajan tehtävänä on auttaa triggereiden ja varoitusmerkkien tunnistamisessa ja tarvittaessa käynnistää relapsia ehkäisevä interventio.
• pyritään motivoimaan hoidettavaa sitoutumaan suunnitelmaan korostamalla positiivisia puolia, joita syömishäiriöistä parantuminen on mahdollistanut. Listataan esimerkkejä tällaisista parantumisen positiivisista vaikutuksista (kuten esim. "pystyn käymään ystävieni kanssa kaupungilla vapaasti", "voin urheilla kuten aiemmin")

5. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan kanssa

• kootaan kaikki aiemmin työstetyt asiat yhden sivun suunnitelmaksi (kts. tästä), johon on sisällytetty kaikki triggerit, varoitusmerkit ja niiden sijoittuminen relapsin eri vaiheisiin sekä suunnitellut toimintamallit kussakin tapauksessa. Myös eri henkilöiden roolit ja tehtävät kirjataan.

6. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan ja hänen perheensä kanssa

• käydään läpi tehty suunnitelma ja ne tehtävät, joita eri henkilöille siinä on varattu.

Kirjoittajat korostavat, että suunnitelman tekeminen on avoin prosessi, joka hyödyttää niin hoidettavaa, hänen perhettään kuin hoitotahoakin. Se vähentää syömishäiriöstä toipuvan taipumusta kieltämiseen sekä tunnetta siitä, että syömishäiriön uusiutuminen olisi jotain, jota hän ei voi välttää. Toipuja saavuttaa paremman ymmärryksen relapsin vaiheista, mikä auttaa muuttamaan asioiden kulkua tarvittaessa. Suunnitelma rauhoittaa perhettä ja tarjoaa selkeät tehtävät jokaiselle vähentäen näin vanhempien huolta ja tarvetta ylisuojeluun. Käytännön kokemus on osoittanut, että ohjeisto tarjoaa hoitohenkilöstölle sopivat työkalut anoreksian uusiutumisen ehkäisyyn, vaikkakin varsinainen tieteellinen näyttö asiasta toistaiseksi puuttuukin.

Lue artikkeli kokonaisuudessaan täältä.

Mielestäni kirjallisen uusiutumisen ehkäisysuunnitelman idea on loistava, ja sitä pitäisi hyödyntää jokaisen anoreksiaa sairastavan hoidon loppuvaiheessa!

- N -

Miten tunnistaa anoreksian uusiutuminen?

Kirjallisuuden mukaan anoreksian uusiutumisen eli relapsin keskeisinä tunnusmerkkeinä pidetään

• painon laskua alle BMI 18,5 tai 85 % tavoitepainosta
• sellaista ruuan saannin rajoittamista, joka johtaa painon laskuun
• syömishäiriöajatusten (kuten painon tai koon yliarvioimisen) lisääntyminen
• kompensatorisen käyttäytymisen (kuten pakkoliikunnan, oksentamisen ja laksatiivien, peräruiskeiden tai nesteenpoistolääkkeiden käytön) lisääntymistä ja/tai ahmimista
• tytöillä/naisilla kuukautisten poisjäämistä tai kierron häiriintymistä
• fyysisten aliravitsemuksen merkkien ilmaantumista (esim. matala verenpaine, hidas pulssi, raajojen kylmyys, hiustenlähtö, huimaus)

On kuitenkin selvää, että tällaiset oireiden ja löydösten - erityisesti fyysisten - ilmaantuminen on jo merkki varsin pitkälle kehittyneestä relapsista. Jotta anoreksian uusiutumista voitaisiin paremmin estää, pitäisi tunnistaa ja ymmärtää paremmin uusiutumisen mekanismit ja varhaisemmat merkit. Alla oleva kuva selventää uusiutumisen etenemistä. 

Relapsin vaiheet (Perspect Psychiatr Care. 2012 Jul;48(3):149-55)

Ensimmäisessä vaiheessa (aikajanan kohta 1) henkilö on stabiili. Hän pystyy ylläpitämään iän ja pituuden mukaista painoaan ja toimimaan kotona, koulussa tai työelämässä ja sosiaalisissa ympyröissään normaaliin tapaan. Vaikka hänellä olisi ajoittain anorektisia ajatuksia, hän pystyy vastustamaan niitä eikä toimi niiden mukaisesti.

Toista vaihetta (aikajanan kohta 2) voisi kutsua lieväksi relapsiksi. Tällöin anorektiset ajatukset lisääntyvät yleensä jonkin triggerin eli laukaisevan tekijän vaikutuksesta hetkellisesti. Henkilön käytöksessä voi huomata ajoittaisia  merkkejä kompensoinnista. Tällaisia merkkejä ovat esimerkiksi turvaruokien valitseminen ja haastavien ruokien välttäminen sekä välipalojen jättäminen väliin kiireeseen tai muuhun "viattomaan" syyhyn vedoten.

Kolmas vaihe (aikajanan kohta 3) on jo kohtalainen relapsi. Anorektiset ajatukset ovat vallalla suurimman osan aikaa, ja henkilö alkaa käyttäytyä enenevästi niiden mukaisesti. Syödyt ruokamäärät vähenevät, liikunnan määrä lisääntyy eikä lisääntynyttä energiankulutusta korvata millään. Tapa liikkua muuttuu pakonomaiseksi. Henkilö voi alkaa harjoittamaan tyhjentäytymiskäyttäytymistä. Paino alkaa laskea ja sairaudentunnottomuus lisääntyä. Tässä vaiheessa käyttäytymisen sairaalloiset piirteet ovat yleensä jo ulkopuolisenkin nähtävissä, mikäli asiaan kiinnitetään huomiota.

Neljännessä vaiheessa (aikajanan kohta 4) ollaan täysimittaisessa relapsissa. Henkilön paino tippuu alle 85 prosentin ideaalipainosta, kuukautiset loppuvat ja syömishäiriöajatukset pyörivät päässä tauotta. Henkilö eristäytyy perheestään ja ystävistään alkaen harjoittaa rajoittamista, kompensointia ja/tai tyhjentäytymistä. Sairaudentunnottomuus on jälleen tavanomaista.

Uusiutumisen merkkien kieltäminen on yleistä, inhimillistä ja ymmärrettävää - yksi anoreksian asettamista ansoista. Relapsin alkuvaiheessa henkilö saattaa kokea häpeää lisääntyvistä oireista, eikä haluaisi tunnustaa muille tarvitsevansa uudelleen apua. Myös pelko itsenäisyyden menetyksestä tai joutumisesta uudelleen tarkkailun alaiseksi jarruttaa usein avun pyytämistä. Sairaudentunnottomuuden lisääntyessä henkilöltä itseltään muuta kuin kieltämistä ei voisi odottaakaan. Myös läheiset saattavat kieltää selvätkin uusiutuman merkit, sillä ajatus tilanteen huononemisesta on useimmiten hyvin tuskallinen. Jokainen perheenjäsenen anoreksian kokenut toivoo, ettei samaa tarvitsisi enää koskaan käydä läpi. Sen verran rajusti ja monelta kantilta sairaus yleensä vaikuttaa perheen elämään.

Jokaisessa relapsin vaiheessa on mahdollisuus puuttua asioiden kulkuun, mikäli kehitys havaitaan, tunnistetaan ja tunnustetaan. Mitä aiemmin puuttuminen tehdään, sen parempi mahdollisuus on (suhteellisen vähillä toimilla) pysäyttää ei-toivottu kehitys ja palata stabiiliin tilaan. Uusiutumisen ehkäisyssä vanhemmilla on jälleen tärkeä sijansa. Empatia, kärsivällisyys ja sitkeys ovat olennaisia ominaisuuksia läheiselle. Keskustelussa kritiikin ja pettymyksen julkituomisen välttäminen sekä avoimet kysymykset ovat tärkeitä (kts. motivoiva keskustelu).

- N -