Altistaminen - tapa päästä eroon pakko-oireista ja ahdistuksesta syömishäiriöissä

Rutiini = toistuva, vakiintunut tapa

Rutiinien muodostuminen on tavallista syömishäiriöön sairastuneella. Ne ovat turvallisia oljenkorsia, joihin sairastunut ripustautuu välttyäkseen ahdistukselta. Usein rutiinit saavat alkunsa jostain "hyvällä" tarkoitetusta, kuten ateriasuunnitelmasta tai vaikkapa osaston päivärytmistä. Rutiinit liittyvät moneen, eivät vain ruokailuun tai syömiseen - niitä voi olla esimerkiksi koskien jokapäiväisiä toimia kotona ja niiden aikatauluttamista (esim. nukkumaan pitää mennä minuutilleen tiettyyn aikaan), tapoja toimia (esim. käyn aina vessassa ennen ateriaa) tai toimintaympäristöä (esim. voin tehdä joitain asioita vain tiettyjen ihmisten läsnäollessa).

Pelko luo syömishäiriörutiineja

Hyvin nopeasti rutiineista tulee pakonomaisia sääntöjä eikä niiden muuttaminen tunnu enää mahdolliselta. Muutosta kuitenkin tarvitaan toipumisessa! Syömishäiriösääntöjä on pakko rikkoa, mikäli haluaa toipua ja se aiheuttaa sairastuneessa vastarintaa ja ahdistusta, jopa voimakasta pelkoa. Pelon taustalla on maaginen ajatus jostain hirveästä mitä tapahtuu rutiinia rikottaessa ja niinpä sitä vältetään viimeiseen saakka. Välttely ei kuitenkaan vähennä asiaan kohdistuvaa pelkoa, päinvastoin! Pelko kun tuppaa vain leviämään ja rutiinit laajenemaan. Yhtäkkiä maailma on sääntöviidakko, jossa joustava ja spontaani kulkeminen on sula mahdottomuus. Valitettavasti tähän viidakkoon eksyvät usein myös läheiset, jotka sen sijaan että uskaltaisivat tarttua viidakkoveitseen ja raivata vapaa kulkureitti tyytyvät seuraamaan sairastuneen perässä.

Altistaminen on tavanomainen tapa hoitaa pelkoja ja pakko-oireita, ja se toimii myös syömishäiriöissä (lue tämä kirjoitukseni). Tällöin sairastunut joutuu kohtaamaan pelon aiheuttajan, oli se sitten esimerkiksi jokin ruoka-aine tai ympäristö (esimerkiksi ravintola). Kun mitään katastrofaalista ei tapahdukaan, pelko vähenee. Kun samalle pelolle altistutaan toistuvasti, tapahtuu tottuminen ja siedättyminen eli pelko häviää asteittain. Näinhän opetellaan pois esimerkiksi lentopelosta.

Pelko- ja turvaruuat ovat hyvä esimerkki syömishäiriösäännöistä. Pelkoruokia ovat tyypillisesti sellaiset, jotka sisältävät paljon rasvaa, sokeria ja energiaa tai ovat herkullisia (usein entisiä lempiruokia). Logiikka pelon muodostumisessa ei aina ihan aukea terveelle - tyttäreni pelkäsi kaikkea kellertävää (mm. perunaa ja pastaa), sillä onhan keltainen rasvan väri. Usein taustalla on pelko siitä, että omaa herkkua tulisikin syötyä aivan liikaa, samoin tietysti lihomisen pelko sekä yleismaailmallinen tiettyjen ruoka-aineiden demonisoiminen (vrt. esim. koulun terveystiedon antama valistus sokerista). Turvaruuat taas ovat tyypillisesti vähäenergisiä, jotka täyttävät vatsaa ja vievät pois kalvavan nälän (jota ei kuitenkaan myönnetä) ainakin hetkellisesti. Pelko- ja turvaruuista olisi hyvä päästä eroon useastakin syystä: 1) ravitsemustilan korjaaminen on hankalaa vähäenergisillä "sallituilla" ruuilla 2) sosiaalinen syöminen (esim. toisten laittama ruoka, ravintolaruoka) on kovin hankalaa mikä vaikuttaa moneen asiaan (matkustaminen, sukujuhlat, ruokailu koulussa, opiskelu- tai työpaikalla) 3) mielitekojen täydellinen kieltäminen tekee niistä entistä pakottavampia (vrt. mitä tapahtuu, kun kiellän sinua ajattelemasta vaaleanpunaista elefanttia?) ja mikä tärkeintä 4) täydellinen toipuminen vaatii syömisen normalisoitumista. Sillä kyllähän ruokaan normaalisti suhtautuva ihminen pystyy mm. syömään herkkuja, tavallisuudesta poikkeavaan aikaan ja ruokaa, jonka energiasisältöä ei tunne ilman, että olisi tarvetta mahdottomaan kompensointiin ennen tai jälkeen kyseisen syömisen.

Miten syömishäiriöön sairastunutta altistetaan?

Altistamisessa on kaksi tapaa: vaiheittainen altistaminen ja ns. "kerrasta poikki" -menetelmä. Vaiheittaisella tarkoitetaan tilannetta, jossa sairastunut tekee itse tai yhdessä tukihenkilön kanssa listan peloistaan pienimmästä suurimpaan (anna sairastuneen todellakin ITSE määritellä pelon suuruus - älä oleta!), altistaminen aloitetaan pienimmästä pelosta ja suurempiin pelon aiheisiin edetään pikku hiljaa. Usein saatetaan myös sopia, milloin ja miten altistus tapahtuu. Toisessa taas pelkojen aiheuttajia esitellään satunnaisessa järjestyksessä eikä yritetäkään aloittaa helpommasta. Sairastunutta ei välttämättä myöskään valmistella millään tavalla altistukseen. Ensimmäinen tapa sopii valmistelu/toimintavaiheessa oleville, motivoituneille ja/tai yhteistyökykyisille toipujille ja kun vastustusta on odotettavissa vähän. Se sopii hyvin tilanteisiin, joissa pyritään esimerkiksi laajentamaan ja monipuolistamaan ruokavaliota, helpottamaan kodin ulkopuolista syömistä tms. Toinen tapa taas sopii paremmin esiharkinta/harkintavaiheessa olevalle ei-motivoituneelle sairastavalle, kun kaikesta on joka tapauksessa odotettavissa vastustusta oli muutos iso tai pieni. Koska se on nopeampi tie, sitä käytetään yleensä tilanteessa jossa pyritään ravitsemustilan korjaamiseen (kun aikaa odotella ei ole viikkoja/kuukausia) eli kun syöminen ei voi olla neuvoteltavissa oleva asia.

On huomattava, että ei ole olemassa oikeaa tai väärää tapaa altistaa. Tavan valinta riippuu tilanteesta (esim. omista ja sairastuneen voimavaroista), sairastuneen ravitsemustilasta ja yksilöllisistä ominaisuuksista (toiset haluavat valmistautua hankalaan tilanteeseen, toiset kokevat helpompana ettei tarvitse murehtia etukäteen) ja pelon suuruudesta. Mikäli esimerkiksi sairastuneella on joku erityinen motiivi päästä eroon jostain syömishäiriörutiinista (esim. vaikka annosten mittaaminen ei onnistu ulkomaanmatkalla), sitä kannattaa ehdottomasti silloin käyttää hyväksi! Suuria pelkoja päin ei ehkä kannata rynnistää juuri hetkellä, joilloin omat tai sairastuneen voimavarat ovat syystä tai toisesta kovin kortilla vaikkapa jonkin muun kuormittavan tilanteen takia. Muistutan kuitenkin, että syömishäiriöstä toipuminen kannattaa asettaa elämässä sen hetkiseksi ykkösprioriteetiksi, sillä se on yleensä helpompaa mitä vähemmän aikaa sairaus on kestänyt! Samoin muistutan, että altistustapaa voi aina muuttaa sairastuneen edistyessä ja/tai tilanteen muuttuessa. Jos joku ei toimi, älä jatka sen tekemistä! Jos taas joku toimii, jatka samaan malliin. Yksinkertaisia ratkaisukeskeisen terapian sääntöjä.

Miten altistus toteutetaan tuloksekkaasti?

Jotta altistaminen toimisi ja pelko tiettyä asiaa kohtaan vähenisi, tarvitaan yleensä toistoja, toistoja ja toistoja, kunnes asia sujuu. Toistoja täytyy olla riittävän usein, jotta pelko siedätettävää asiaa kohtaan ei ehdi nousta uudelleen: jos pyritään eroon pastapelosta, syödään sitten pastaa jollain aterialla joka päivä, ei vaan kerran viikossa sunnuntaina. Tilanteen edistyessä panoksia voidaan nostaa, eli "vaikeuttaa" pikkuhiljaa: esim. pulla sairaalassa hoitajan kanssa >> pulla sairaalassa läheisen kanssa >> pulla kotona läheisen kanssa >> pulla kahvilassa läheisen kanssa >> pulla kahvilassa kaverin kanssa. Huomaa myös, että tässä muutettiin vain yhtä muuttujaa kerrallaan - näin on hyvä toimia ainakin aluksi. Vertaan syömishäiriön hoitoa mielellään johonkin somaattiseen, ja tässä hyvä esimerkki on allergian siedätyshoito. Hoito aloitetaan pistämällä pieniä annoksia tiuhaan tahtiin. Sitten allergeenin määrää lisätään ja myöhemmin pistosvälitkin harventuvat. Jos pistos jää välistä, palataan taas pienempään annokseen jota suurennetaan pikkuhiljaa.

Kaikkein tuloksekkainta on, mikäli altistus pystytään lopettamaan onnistumiseen. Onnistumiset ruokkivat sairastuneen (ja läheisen) itsetuntoa ja kannustavat nostamaan panoksia. Tämä vaatii eskalaation dynamiikan ymmärtämistä (lue täältä) ja vaaran merkkien haistelua - ei työnnetä sairastunutta "reunan yli" vaan helpotetaan ja/tai harhautetaan ennen räjähdystä. Tässä auttaa, että erilaisia harhautuskeinoja on käytettävissä (esim. ruokailutilanteissa ratkotaan sanaristikoita, sudokuja, kuunnellaan äänikirjaa). On muistettava, että "epäonnistumisia" tapahtuu, mutta ne eivät ole maailmanloppuja. Seuraavaa kertaa ajatellen kannattaa pohtia (jos mahdollista, sairastuneen kanssa) mikä oli liian hankalaa ja mitä voisi tehdä, jotta tilanne onnistuisi paremmin. Pieni helpotus altisteeseen ehkä? Oliko ympäristössä kenties jotain häiritsevää? Voisiko tukihenkilö tehdä jotain toisin?

Mikä on läheisen rooli altistamisessa?

Kotioloissa tapahtuvassa altistamisessa läheinen on tukihenkilö - ja usein etenkin alaikäisten kohdalla myös altistuksen toteuttaja. Läheiseltä altistaminen vaatii montaa asiaa: oman pelon voittamista ("mitä jos hän lopettaa syömisen kokonaan?!"), vakuuttavuutta (jos oman pelkonsa näyttää, ei sairastunutkaan voi uskoa, että haasteen kohtaaminen olisi turvallista), sitkeyttä (jos ensimmäinen kerta ei onnistu, ei lannistuta vaan yritetään uudestaan - ehkä eri aikaan ja pienemmällä altisteella, mutta ei anneta periksi!) sekä uskoa siihen, että sairastuneen lisääntynyt ahdistus tai vastustus ei ole merkki syömishäiriön pahenemisesta vaan normaali reaktio syömishäiriön haastamiseen eikä ennusta huonoa lopputulosta. Itse asiassa asiasta on jopa olemassa tutkimus, josta olen kirjoittanut aiemmin: nuoren vastarinta ruokapöydässä ennusti suurempaa syötyä määrää.

Oli tukihenkilö vain tukemassa tai myös toteuttamassa altistusta, nämä taidot auttavat suoriutumisessa:

1. tukihenkilö pysyy keskittyneenä tehtävään eikä sorru syömishäiriön harhautuksiin

2. tukihenkilö pystyy välttämään paikoilleen juuttumisen peloista huolimatta ts. ohjaamaan

sairastunutta eteenpäin

3. tukihenkilö osaa arvioida kuinka paljon voi lisätä altistusta ja koska kannattaa lopettaa

4. tukihenkilö pystyy pysymään myötätuntoisena hankalassakin tilanteessa

Tukemista altistuksen aikana auttaa, jos tukihenkilö käyttäytyy rauhallisesti eikä epäröi, tuntui itsestä kuinka epävarmalta hyvänsä. Empatiaa voi osoittaa (”huomaan että tämä on vaikeaa, mutta se on helpompaa ensi kerralla”), mutta samaan pakettiin laitetaan kehotus jatkaa toimintaa (”no niin, otapa sitten seuraava pala”). Tehtävää palastellaan tarvittaessa osiin (esim. välipalaa tehdessä kehoitetaan voitelemaan leipä, sitten laittamaan päälle juustoa ja kinkkua, sitten viemään lautanen pöytään jne.) ja ohjataan sairastunutta eteenpäin lempein kehotuksin. Jos sairastunut hermostuu tai vastustaa, mahdolliset loukkaukset kirpoavat teflonpinnasta (teflonpinta = tapa olla provosoitumatta sairastuneen reaktioista tai käyttäytymisestä). On hyvin tavallista, että sairastunut saattaa yrittää houkutella väittelyyn (esim. keskustelu tarjolla olevan ruuan terveellisyydestä tai energiasisällöstä) tai kaupankäyntiin ("kyllä mä sitten huomenna jos nyt ei tarvitse..."), mutta fokus on pidettävä tehtävässä! Tarvittaessa sairastunutta muistutetaan, mikä takia tässä nyt tehdään töitä ("kulta, tiedän että tämä on vaikeaa, mutta sitten kun tämä sujuu sä pystyt menemään kavereiden kanssa sinne kahvilaan ja leffaan...").

Tukihenkilöllä on hyvä olla takataskussa jonkinlainen plan B, joka otetaan käyttöön mikäli homma ei onnistu ollenkaan. Kukaan ei voi onnistua joka ikinen kerta! Varasuunnitelmaa tehdessä pidetään mielessä se, kuinka tärkeää altistuksen onnistuminen on (esim. ravitsemustilan korjaaminen vs. ruokavalion laajentaminen).  Varasuunnitelma voi olla ruokailua koskevassa altistuksessa esimerkiksi joku seuraavista:

- ”tämä on riittävän hyvä suoritus tällä kertaa, nyt tehdään…” (jotain muuta joka vie ajatukset pois ja muistuttaa että elämää on syömishäiriön ulkopuolella)

- ”ok, voit korvata tuon lopun yhdellä Nutridrinkillä”

- ”sitten et valitettavasti voi mennä iltakävelylle / liikuntaharrastukseen / kouluun, vaan sinun täytyy levätä, koska kroppasi ei ole saanut riittävästi energiaa”

- ”selvä, lisätään tämä loppu sitten seuraavalle välipalalle / aterialle” (HUOM! näin ei voi tehdä joka ikinen kerta!)

- ”harmi sentään, sitten sinun täytyy palata osastolle jos syöminen ei kotona suju” (jos kyseessä esim. kotiloma)

- ”meidän pitää sitten mennä päivystykseen” (jos täydellinen syömättömyys kestää yli 24h. On muistettava että päivystyksessä vastassa voi olla joku, joka ei pidä tuloanne tarpeellisena. Idea on kuitenkin näyttää sairastuneelle, että sinä olet ihan tosissasi!)

Mikäli varasuunnitelma otetaan käyttöön, sen ei missään tapauksessa pidä vaikuttaa rangaistukselta tai epäonnistumiselta. Pikemminkin kannattaa antaa sairastuneen ymmärtää, että tiedät tehtävän olleen vaikea mutta että se helpottaa kerta kerralta, kunhan sitä toistetaan ("seuraavalla kerralla sujuu jo helpommin"). On tärkeää, että tukihenkilö on etukäteen miettinyt, mitä hän tekee jos tulee tenkkapoo - tärkeintä on näyttää siltä, että tietää tismalleen mitä tekee. Suunnitelman arpominen altistaa jälleen kaupankäynnille ja väittelylle.

Omaa ja sairastuneen toivoa pitää yllä, jos pystyy huomioimaan kokonaiskuvan eli myös hyvin sujuneet ja onnistuneet asiat eikä vain vaikeuksia ja epäonnistumisia. Sairastuneella on usein taipumusta katastrofiajatteluun (mikä voi vaivata myös läheisiä), joten on terveellistä muistuttaa häntä tarvittaessa siitä, etteivät mahdolliset epäonnistumiset ole maailmanloppuja. Mikäli sairastunut on sellaisessa vaiheessa, että hän sietää kiittämistä, sitä kannattaa harrastaa. Ja jos ei ole onnistumista mistä kiittää, kiitetään ainakin yrittämisestä ("huomasin että vaikka se oli vaikeaa, yritit tosissasi - minusta se oli hienoa!). 

Lähde: Eva Musby (2014) Anorexia and other eating disorders: how to help your child eat well and be well.