ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) on uusi psykiatrinen diagnoosi, jota ei vielä löydy Suomessa käytettävästä ICD-10 tautiluokituksesta. Se tuli amerikkalaiseen DSM-luokitukseen viitosversion mukana korvaten pikkulasten (alle 6-vuotiaiden) ruokinnan häiriöt - uusi diagnoosi ei sisällä ikärajoituksia. Näppituntuma on, että tämä oirekuva tunnetaan vielä huonosti, mutta ARFID:in tapaan oireileviin lapsiin ja nuoriin törmää yhä useammin - välttämättä oireilulle ei edes ole annettu mitään nimeä saati diagnoosia. Usein oireilu alkaa jo varsin varhain lapsuusiällä, ja oireilevien joukossa on poikia enemmän kuin muiden laihtumista aiheuttavien syömishäiriöiden yhteydessä. Ihan varmasti löytyy myös paljon aikuisia, joihin ARFID:in kriteerit sopivat. Syömisen vaikeuksien lisäksi sairastuneilla on lisääntynyt riski kärsiä myös ahdistuneisuushäiriöistä.
DSM-5:ssa ARFID:in diagnostiset kriteerit ovat:
- syömisen ja ruokailun ongelmat, jotka ilmenevät pitkäaikaisena tai pysyvänä vaikeutena tyydyttää henkilön ravitsemukselliset ja/tai energian saannin tarpeet. Tila ilmenee yhdellä tai useammalla seuraavalla tavalla:
merkittävä painon lasku; kasvuikäisellä kasvun hidastuminen tai omalta painokäyrältä tippuminen
merkittävät puutokset ravitsemustilassa (esim. vitamiinien, valkuaisaineiden, raudan, kalkin ja muiden hivenaineiden puute)
riippuvuus ruokintaletkusta tai suun kautta nautittavista lisäravinteista
huomattava psykososiaalisen toimintakyvyn häiriintyminen
- oirekuva ei selity ruuan tai ravintoaineiden puutteella tai huonolla saatavuudella tai kulttuurillisilla toimintatavoilla (esim. paastoaminen, uskonnon määräämä ruokavalio).
- ongelmat eivät ilmene ainoastaan oireisen anoreksian tai bulimian aikana, eikä oireiluun liity kehonkuvan häiriötä tai lihomisen pelkoa.
- oirekuva ei selity samanaikaisella somaattisella sairaudella tai muulla psykiatrisella häiriöllä. Jos henkilöllä todetaan samanaikaisesti muu sairaus tai häiriö, syömiskäyttäytymisen häiriö ylittää siihen tavanomaisesti liittyvän oireilun määrän ja vaatii omaa paneutumistaan.
Miten ARFID näkyy henkilön käyttäytymisessä?
ARFIDissa tunnistetaan kolme erilaista osa-aluetta. Ne voivat esiintyä yhdessä tai erikseen toisistaan riippumatta niin, että oireilu voi sisältää komponentteja eri osa-alueilta erilaisin painotuksin tai sitten vain yhdentyyppisiä oireita.
Valikoivan syömisen taustalla ajatellaan olevan sensorisen aistiherkkyyden, ja se voi yhdistyä autismikirjon häiriöihin. Tällöin henkilö reagoi voimakkaasti ruuan tai ruoka-aineen makuun, koostumukseen, tuoksuun, ulkonäköön ja/tai lämpötilaan. Tämä johtaa ennen pitkää varsin rajoittuneeseen henkilölle kelpaavien ruoka-aineiden valikoimaan. Lisäksi henkilö pelkää ja karttaa uusien makujen, ruokien ja ruoka-aineiden kokeilemista.
Oireilu voi näkyä esimerkiksi hyvin kapeana ruokavaliona ja ns. nirsoiluna. Ruokailu kodin ulkopuolella on hankalaa, jos tismalleen oikeanlaista tai oikealla tavalla valmistettua ruokaa ei ole saatavilla. Uusien ruokien esittely aiheuttaa voimakasta vastarintaa.
Kiinnostuksen puute tarkoittaa sitä, että henkilö ei vaan ole motivoitunut syömään riittävän usein tai riittäviä määriä. Usein tähän yhdistyy se, että henkilön on vaikea syödä suurempia määriä kerralla, nälkäsignaalit ovat heikkoja ja/tai henkilö kokee kylläisyyttä jo hyvinkin pienen ruokamäärän jälkeen. Jos mentäisiin koetun näläntunteen mukaan, ruokailujen välit saattaisivat olla hyvin pitkiä, vain muutama ruokailukerta vuorokaudessa. Monesti oireileva henkilö on varsin herkkä maha-suolikanavan signaaleille, kuten täyttymisen tunteelle, turvotukselle ja suolen venytykselle, ne koetaan hyvin epämiellyttävinä ja siksi niitä vältetään (vrt. aistiherkkyys edellä).
Epämiellyttävien seurausten pelko on yleensä seurausta jostakin pelottavaksi koetusta tapahtumasta, joka on yhdistynyt ruokailuun/syömiseen (esim. paha ruokamyrkytys ja siihen liittynyt raju oksentelu, tai ruokapalan saaminen kurkkuun). Tai sitten se on syntynyt mielikuvista, joita on tuottanut hyvää tarkoittava mutta väärin ymmärretty terveysinformaatio tai suoranainen seurauksilla pelottelu.
Yleisimmin pelko kohdistuu johonkin tiettyyn fyysiseen reaktioon kuten oksentamiseen tai tukehtumiseen. Se voi olla myös ruoka-aineen aiheuttaman allergisen reaktion pelkoa (esim. ristireaktion pelko tai aiemman oireen tulkinta allergiaksi), pelkoa siitä että syö jotain myrkyllistä/haitallista ja että sairastuu syömästään ruuasta. Oirekuva johtaa yleensä ruokavalion kapeutumiseen ja/tai syötyjen ruokamäärien pienenemiseen. Tähän osa-alueeseen liittyy usein voimakasta välttämiskäyttäytymistä ja turvarituaaleja (esim. käsien pesua, ruokailupaikan siivoamista ennen syömistä, tuoteselosteiden tarkistelua, ruuan paloittelua pieniin paloihin ja isojen suupalojen välttelyä, äärimmäisen huolellista ruuan pureskelua, veden juomista joka suupalan jälkeen, rauhoittelun hakemista läheiseltä). Henkilö voi odottaa, että perheenjäsen syö ensin eikä reagoi syötyyn ruokaan. Tai sitten hän voi pakonomaisesti vältellä jotain tiettyä ruoka-ainetta - vaikkapa sokeria tai rasvaa - ajatellen sen aiheuttavan jonkin fyysisen sairauden, vaikkapa diabeteksen tai sydäninfarktin.
Miksi olisi tärkeä todeta ARFID ja hoitaa sitä?
Ruokavalion kapeutuminen ja saadun energian väheneminen johtavat väistämättä aliravitsemukseen, joka lapsella ja nuorella häiritsee huomattavasti kasvua ja murrosiän kehitystä. Aliravitsemus aiheuttaa iästä riippumatta kroonista väsymystä, aivosumua ja mielialaoireita. Pitkään jatkuessaan se altistaa saman tyyppisille fyysisille pitkäaikaissairauksille kuin anoreksia (mm. osteoporoosi, hormonaaliset häiriöt, lapsettomuus, sydän- ja verisuonisairaudet). Alaikäisen perhe on usein hyvin kuormittunut tilanteesta, sillä ruuanlaitto ja yhteiset ruokailuhetket ovat hankalia. Välttämiskäyttäytyminen johtaa siihen, että kodin ulkopuolella syöminen on vaikeaa, mikä taas väistämättä vaikuttaa vapaa-ajan viettoon, päivähoidon ja koulunkäynnin onnistumiseen, opiskeluun ja työntekoon. Näin sairastuneen psykososiaalinen toimintakyky on rajoittunut, millä on pitkäkestoisia vaikutuksia sekä hänen omaan että läheisten elämään.
Miten ARFID:ia hoidetaan?
Koska oireyhtymä on varsin uusi ja oirekuva vaihteleva, näyttöön perustuvia hoitoja on vielä melko vähän ja tiedot eri hoitomuotojen tehosta perustuvat toistaiseksi tapausselostuksiin ja potilassarjoihin.
Lasten ja nuorten hoidossa on kokeiltu menestyksekkäästi perhepohjaista hoitoa. FBT:n perusperiaatteet - neutraali suhtautuminen sairauden syihin, oirekuvan vaikeuden tunnustaminen ja ravitsemustilan korjaamisen priorisoiminen hoidon alussa, sairauden ulkoistaminen, vanhempien voimaannuttaminen ja käyttäytymisen muuttamisen tähtääminen - ovat vaikuttaneet soveltuvan hyvin ARFID:in eri oirekuvien hoitamiseen. Koska FBT:ssä sairastuneen omaa muutoshalua ja sitoutumista ei (aluksi) tarvita, se käy pientenkin lasten hoitamiseen.
Cambridgessa on kehitetty kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta oma versionsa (CBT-AR, kts. myös työkirja alla), jota voidaan käyttää niin lasten ja nuorten kuin aikuistenkin hoitoon. Hoito toteutetaan potilaslähtoisesti neljän vaiheen ohjelmalla (kts. alla). Näin se vaatii hoidettavalta sitoutumista, aktiivista työskentelyä ja omaa muutoshalua alusta saakka. Alaikäisten kohdalla perhe osallistuu aktiivisesti hoitoon ja kotitehtäviin.
 |
| ARFID:in hoitoon käytettävän kognitiivisen käyttäytymisterapian vaiheet |
Molemmissa menetelmissä käytetään syömiskäyttäytymisen muuttamiseen altistamista ja välttämiskäyttäytymisen estämistä (ERP eli exposure and response prevention). Ajatuksena on, että välttämiskäyttäytyminen vahvistaa itse itseään (ns. negatiivinen vahvistaminen), koska henkilö saa sillä aikaan välittömän ahdistuksen lievittymisen. Koska hän ei pysy pelottavassa tilanteessa riittävän kauan, että pystyisi yhdistämään sen muunlaiseen lopputulokseen kuin ahdistukseen (ns. positiivinen vahvistaminen), välttämiskäyttäytymisestä ei myöskään opita pois. Hoidon yksi tavoite onkin rikkoa yhteys välttämiskäyttäytymisen ja ahdistuksen lievittymisen välillä.
ERP:n yhtenä vaikutusmekanismina on ajateltu olevan tunteiden prosessoinnin teoria (Foa&Kozak 1986). Sen mukaan pelon ja ahdistuksen yhteyttä ärsykkeeseen voidaan muuttaa toistetulla altistuksella: kun henkilö on riittävän kauan ja riittävän monta kertaa alttiina pelkoa aiheuttavalle ärsykkeelle, hän ajan mittaan tottuu - siedättyy - siihen ja pelko vähenee. Toisena vaikutusmekanismina pidetään inhibitoorista oppimista (Craske, Treanor et al. 2014), jolla pyritään kehittämään uusia assosiaatioita pelottavan ärsykkeen ja lopputuloksen välille. Tärkeimpänä menetelmänä käytetään oletusten muuttamista; luodaan epäsuhta sen välillä, mitä henkilö pelkää tapahtuvan ja mitä todella tapahtuu, kun ärsykkeelle altistutaan. Lisäksi käytetään ahdistuksen toleranssin eli sietokyvyn kasvattamista; vaikka tilanne tuntuu tosi epämiellyttävältä, henkilö pystyy olemaan siinä ja sietämään pahan olon yhä pidemmän ja pidemmän aikaa. Toleranssin lisääntymisen on todettu olevan tehokkaampaa ahdistuksen vähentämisessä kuin rentoutusmenetelmien käytön. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että aina ei ole mahdollista ottaa käyttöön ja toteuttaa rentoutumista. Jos se on ainoa keino ahdistuksen hallintaan, tulee väistämättä eteen tilanteita, joissa ei pärjää.
Ennen altistamisten aloittamista (CBT-AR:n 3. vaihe) olisi hyvä, että seuraavat kolme tavoitetta olisivat täyttyneet:
1) henkilön ravitsemustilan tulisi olla korjaantunut tai korjaantumassa hyvää vauhtia
2) on saatu aikaan säännöllinen ruokailurytmi niin, että henkilö syö tasaisesti pitkin päivää (5-6 ateriaa)
3) henkilön suosimien ruokien määriä on kasvatettu niin, että isompien määrien syöminen kerralla onnistuu
Perhepohjaisen hoidon näkökulmasta tämä on myös luontevaa, sillä ravitsemustilan korjaantumisen tiedetään vaikuttavan aivojen kykyyn selviytyä psyykkisestä työskentelystä. Lisäksi nopea korjaus vähentää riskiä komplikaatioihin ja liitännäissairauksiin sekä mahdollistaa (lapsella ja nuorella) kasvun ja kehityksen.
Lähteet:
Virtual ICED 2020 Conference: All About Barf…and Other Fears: A Clinician’s Guide to Using Exposure in the Treatment of ARFID. Tana Jin Luo, Jessie Menzel, Natalia Orloff.
