Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä julkaisi 11.12.2014 uusitun Käypä hoito -suosituksen. Merkittävä ero edelliseen on se, että tällä kertaa hoitosuositus ei koske enää vain lapsia ja nuoria vaan kaikenikäisiä.
Tässä suosituksen avainasiat pähkinänkuoressa:
Haluaisin poimia suosituksesta muutamia asioita.
Kuten yllä mainitaan, hoito kohdistuu aluksi ravitsemustilan ja fyysisen kunnon korjaamiseen. Kuten suosituksen kohdassa "Etiologia ja patogeneesi" (= sairauden syntymekanismit) kerrotaan, "syömishäiriötä ylläpitävä kierre saa alkunsa, kun energiansaanti pienenee (esim. laihduttamisen myötä), minkä johdosta elimistö alkaa nälkiintyä. Nälkiintyminen aiheuttaa fyysisiä ja psyykkisiä oireita (esim. masennus ja ruokaa koskevat pakkoajatukset). Nälkiintyminen voi korostaa syömishäiriön oireita ja myös ylläpitää niitä".
Juuri näin!
Aina silloin tällöin törmää (sekä sairastuneiden että jopa heidän läheistensä) ajatukseen siitä, että syömishäiriöstä voisi parantua ilman painon korjaantumista - tai pysyä ainakin normaalipainon alarajoilla. Varsinkin sairastuneen osalta tämä on ymmärrettävä ajatus, sillä harkinta- ja valmisteluvaiheessa ajatus painon noususta saattaa olla ajoittain erittäin ahdistava. Tunnistan hyvin sairastuneen ajatuksen "haluaisin toipua etenkin, jos voisin pysyä tässä painossa (= selvästi alle lääkärin suosituksen)". Näin puhuttiin meilläkin tietyssä vaiheessa. Mutta kuten yllä mainitaan, nälkiintyminen ja negatiivinen energiabalanssi (= kulutetaan energiaa enemmän kuin saadaan) ylläpitää oireita; pakkoajatuksia, masennustilaa ja omaa kehoa koskevaa "rajattua psykoosia"(toisinsanoen epärealistisia uskomuksia ja kehonkuvaa) oli kyseessä sitten bulimia tai minkä laatuinen anoreksia tahansa. Kompromissia ei ole. On äärimmäisen epätodennäköistä, että jatkuvasti negatiivisessa energiabalanssissa oleva pystyisi pääsemään irti syömishäiriöajatuksista - tämä koskee myös ylipainoisia syömishäiriötä (esim. BED) sairastavia!
Tämän takia on valitettavaa, että myös läheiset astuvat joskus tähän ansaan! Kun sairastuneen paino alkaa normalisoitua, saattaa läheisiin iskeä epärealistinen pelko siitä, jatkuuko painon nousu loputtomiin. Ja silmähän tietysti tottuu siihen, mitä näkee kuukausi- tai jopa vuositolkulla. Ok, ehkä ymmärrettävää, mutta tätä ajatusta EI PIDÄ mennä ääneen lausumaan toipujalle! Eikä edes siinä muodossa, että huomautellaan ruuan määrästä, ylimääräisistä herkuista tms (ellei esim. anoreksia selkeästi ole kääntymässä bulimiaksi/BED:ksi - tällöin tarvitaan sitten kyllä muita interventioita kuin huomauttelu). Jos kyseessä on teini-ikäinen, voi hänelle turvallinen paino olla fyysisen kasvun ja kehityksen turvaamiseksi useita kiloja enemmän kuin mitä hän on nuorempana ennen sairastumistaan painanut. Median ylläpitämä ihannekuva täydellisestä vartalosta on aivan liian epärealistinen, että syömishäiriöön kerran sairastunut voisi varmuudella turvallisesti toipua sen puitteissa.
Suosituksessa mainitaan ensimmäiseksi altistavina tekijöinä biologiset (usein geneettiset eli perytyvät) tekijät, sen jälkeen psykologiset ja kulttuurilliset kuormitustekijät. Okei, sairastuneen kotona on saatettu kiinnittää paljon huomiota painoon ja syömiseen, mutta ei välttämättä! Edellä mainittu kotitausta kuvastaa vain vanhemman (toisen tai molempien) omaa ongelmallista suhdetta painoon ja ruokaan, mikä sinänsä ei ole ihme, koska syömishäiriöissä periytyvyys on tärkeässä roolissa. Mutta pointtini on, että ottaen huomioon syömishäiriöiden biologisen taustan ja negatiiviseen energiabalanssiin liittyvän syntymekanismin, VANHEMMILLA ON TÄYSI OIKEUS VAPAUTUA SYYLLISYYDEN TAAKASTA.
Suosituksen mukaan tiedollinen ohjaus eli psykoedukaatio aloitetaan heti. Hyvä, mutta olen hiukan skeptinen sen suhteen. Syömishäiriöiden hoidossa oli 90-luvulla vallassa kognitiivis-behavioristinen malli, jossa ajateltiin että antamalla riittävästi tietoa sairastuneelle sairauden aiheuttamista välittömistä ja pysyvistä haitoista sekä toipumisen edellytyksistä, sairastunut alkaa rationaalisesti noudattamaan ohjeita ja toipuu. Näinhän syömishäiriöissä ei ole, koska niillä ei ole mitään tekemistä järjen kanssa! Syömishäiriökäyttäytyminen on mitä suurimmassa määrin hetkellisen hallitsemattoman tunteen sanelemaa. Lisäksi etenkin anoreksiassa sairaudentunnottomuus on enemmänkin sääntö kuin poikkeus, joten sairastunut ei edes katso tarvitsevansa apua. Annettu psykoedukaatio valuu hukkaan kuin vesi hanhen selästä. Tässä kohdassa lisäisin suositukseen siis sen, että psykoedukaatiota pitäisi antaa myös (ja alkuvaiheessa nimenomaan) läheisille! Syömishäiriöihin, niiden seurauksiin ja niistä toipumisen edellytyksiin liittyy niin paljon vääriä käsityksiä, että läheiset tulisi nopeasti saada ymmärtämään aliravitsemuksen korjaantumisen merkitys ja päättäväisesti tukemaan sairastunutta tässä tavoitteessa - vaikka sitten vastoin hänen "tahtoaan" (ts. syömishäiriöajatuksiaan). Kuten suosituksessa myöhemmin "Itsehoito"-osiossa todetaankin, "itsehoidon hyödystä laihuushäiriön hoidossa ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä". Tuki on anoreksiassa kaiken a ja o, yksin on vaikea parantua.
Motivoiva keskustelu on päässyt suositukseen mukaan ja sille on ihan oma osionsa. Hienoa! Motivoivaa keskustelua kuvaavassa kohdassa muuten viitataan tutkimukseen, jossa perheterapialla saatiin aikaan suurempi painon nousu kuin yksilöterapialla. Osiossa on myös todettu, että alaikäisten vanhempien motivointi on osa hoitoa. Motivointi mihin? Minä tulkitsen tämän niin, että sillä tarkoitetaan vanhempien hoitoon osallistumista. Ehkä peräti jopa samaa kuin edellisessä kappaleessa totesin; sairastuneen tukemista "hinnalla millä hyvänsä". Vielä tehokkaampaa olisi, jos vanhemmille opetettaisiin motivoivan keskustelun perusperiaatteet (suosituksessa mainitut "empatian ja kiinnostuksen osoittaminen, kannustus ja usko muutoksen mahdollisuuteen"). Joka tapauksessa on syytä luopua siitä ajatuksesta, että "ammattilainen tulee ja korjaa lapseni, ja minun on turha sekaantua asiaan".
Moniammatillisuus mainitaan tarpeellisena asiana ihan tiivistelmässä, mutta suositus ei aivan selkeästi kerro mitä tällä tarkoitetaan. Erikoissairaanhoidon osuudessa kyllä mainitaan, että "mikäli potilaan hoito ei edisty, kannattaa konsultoida tai ohjata potilas arvioon syömishäiriöihin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään". Työryhmä kuulostaa minusta joukolta eri alojen asiantuntijoita, jotka kokoontuvat yhteen käsittelemään potilaan asioita. Ryhmän jäsenten välinen sovittu työnjako (ts. kuka on vastuussa mistäkin), säännöllinen kommunikaatio, tiedon kulku hoitoon osallistuvien ammattilaisten välillä sekä yhteisen näkemys hoitolinjasta ja tavoitteista auttaisivat varmasti moniammatillisuutta toteutumaan! Liian usein moniammatillisuus tarkoittaa kuitenkin sitä, että eri alojen asiantuntijat puuhastelevat jotain omilla tahoillaan (ts. yhteinen näkemys hoitolinjasta puuttuu), tieto ei kulje tai hautautuu erikoisalalehtien, postin tai tietojärjestelmien uumeniin eikä kukaan ota vastuuta kokonaistilanteesta. Siksi olisi tärkeää, että vanhemmat ovat aktiivisesti kartalla siitä missä mennään ja mikä on suunnitelma.
Mielestäni on hienoa, että työryhmä ehdottaa syömishäiriön hoitoon laatukriteereitä. Näitä kannattaisi itse kunkin vilkaista ja miettiä, toteutuvatko kriteerit minun läheiseni hoidossa. Jos eivät, asiasta kannattaisi kyllä keskustella hoidosta vastaavan tahon kanssa! Tietysti tätäkin suositusta voidaan tulkita ja kiertää monella tavalla. Esimerkiksi en pidä ainoana laadun takeena omaisneuvontaa, joka "sisältää kirjallista materiaalia". Tämä kun ikävän usein tulkitaan niin, että käteen isketään jostain kopioitu nivaska aanelosia, joita ei millään tavalla ole editoitu tilanteeseen sopivaksi eikä ohjeiden käytännön toteutuksesta saatikka soveltamisesta juuri tämän kyseisen perheen tapauksessa puhuta halaistua sanaakaan. Ei se kirjallisen materiaalin määrä vaan neuvonnan laatu ja yksilöllisyys...
Perhepohjaisen hoidon (Family-based Treatment eli Maudsleyn menetelmä) periaatteet esitellään suosituksessa napakasti ja sen tehon mainitaan olevan yksilöterapiaan verrattuna selvästi parempi nuorten anoreksian hoidossa. Suositus perustuu vuonna 2010 James Lockin kumppanenineen julkaistuun artikkeliin (näytönaste B eli kohtalainen näyttö). Myös systeemistyyppistä perheterapiaa pidetään alle 18-vuotiaiden hoitossa suosituksen mukaan tehokkaampana kuin yksilöterapiaa. Tämä perustuu kahteen melko vanhaan tutkimukseen (julkaistu vuosina 1987 ja 1997) ja näytönaste on C (eli niukka tutkimusnäyttö). Valitettavasti tänä syksynä julkaistu perhepohjaista ja systeemistyyppistä hoitoa vertaileva randomisoitu tutkimus ei ole ehtinyt katsausmateriaaliin mukaan. Nyt kun vielä manuaalista (ohjekirjan mukaista) perhepohjaista hoitoa olisi Suomessakin kattavasti saatavilla!
Sitä odotellessa taidan jatkaa asiasta kirjoittelua...
- N -
Tässä suosituksen avainasiat pähkinänkuoressa:
Haluaisin poimia suosituksesta muutamia asioita.
Kuten yllä mainitaan, hoito kohdistuu aluksi ravitsemustilan ja fyysisen kunnon korjaamiseen. Kuten suosituksen kohdassa "Etiologia ja patogeneesi" (= sairauden syntymekanismit) kerrotaan, "syömishäiriötä ylläpitävä kierre saa alkunsa, kun energiansaanti pienenee (esim. laihduttamisen myötä), minkä johdosta elimistö alkaa nälkiintyä. Nälkiintyminen aiheuttaa fyysisiä ja psyykkisiä oireita (esim. masennus ja ruokaa koskevat pakkoajatukset). Nälkiintyminen voi korostaa syömishäiriön oireita ja myös ylläpitää niitä".
Juuri näin!
Aina silloin tällöin törmää (sekä sairastuneiden että jopa heidän läheistensä) ajatukseen siitä, että syömishäiriöstä voisi parantua ilman painon korjaantumista - tai pysyä ainakin normaalipainon alarajoilla. Varsinkin sairastuneen osalta tämä on ymmärrettävä ajatus, sillä harkinta- ja valmisteluvaiheessa ajatus painon noususta saattaa olla ajoittain erittäin ahdistava. Tunnistan hyvin sairastuneen ajatuksen "haluaisin toipua etenkin, jos voisin pysyä tässä painossa (= selvästi alle lääkärin suosituksen)". Näin puhuttiin meilläkin tietyssä vaiheessa. Mutta kuten yllä mainitaan, nälkiintyminen ja negatiivinen energiabalanssi (= kulutetaan energiaa enemmän kuin saadaan) ylläpitää oireita; pakkoajatuksia, masennustilaa ja omaa kehoa koskevaa "rajattua psykoosia"(toisinsanoen epärealistisia uskomuksia ja kehonkuvaa) oli kyseessä sitten bulimia tai minkä laatuinen anoreksia tahansa. Kompromissia ei ole. On äärimmäisen epätodennäköistä, että jatkuvasti negatiivisessa energiabalanssissa oleva pystyisi pääsemään irti syömishäiriöajatuksista - tämä koskee myös ylipainoisia syömishäiriötä (esim. BED) sairastavia!
Tämän takia on valitettavaa, että myös läheiset astuvat joskus tähän ansaan! Kun sairastuneen paino alkaa normalisoitua, saattaa läheisiin iskeä epärealistinen pelko siitä, jatkuuko painon nousu loputtomiin. Ja silmähän tietysti tottuu siihen, mitä näkee kuukausi- tai jopa vuositolkulla. Ok, ehkä ymmärrettävää, mutta tätä ajatusta EI PIDÄ mennä ääneen lausumaan toipujalle! Eikä edes siinä muodossa, että huomautellaan ruuan määrästä, ylimääräisistä herkuista tms (ellei esim. anoreksia selkeästi ole kääntymässä bulimiaksi/BED:ksi - tällöin tarvitaan sitten kyllä muita interventioita kuin huomauttelu). Jos kyseessä on teini-ikäinen, voi hänelle turvallinen paino olla fyysisen kasvun ja kehityksen turvaamiseksi useita kiloja enemmän kuin mitä hän on nuorempana ennen sairastumistaan painanut. Median ylläpitämä ihannekuva täydellisestä vartalosta on aivan liian epärealistinen, että syömishäiriöön kerran sairastunut voisi varmuudella turvallisesti toipua sen puitteissa.
Suosituksessa mainitaan ensimmäiseksi altistavina tekijöinä biologiset (usein geneettiset eli perytyvät) tekijät, sen jälkeen psykologiset ja kulttuurilliset kuormitustekijät. Okei, sairastuneen kotona on saatettu kiinnittää paljon huomiota painoon ja syömiseen, mutta ei välttämättä! Edellä mainittu kotitausta kuvastaa vain vanhemman (toisen tai molempien) omaa ongelmallista suhdetta painoon ja ruokaan, mikä sinänsä ei ole ihme, koska syömishäiriöissä periytyvyys on tärkeässä roolissa. Mutta pointtini on, että ottaen huomioon syömishäiriöiden biologisen taustan ja negatiiviseen energiabalanssiin liittyvän syntymekanismin, VANHEMMILLA ON TÄYSI OIKEUS VAPAUTUA SYYLLISYYDEN TAAKASTA.
Suosituksen mukaan tiedollinen ohjaus eli psykoedukaatio aloitetaan heti. Hyvä, mutta olen hiukan skeptinen sen suhteen. Syömishäiriöiden hoidossa oli 90-luvulla vallassa kognitiivis-behavioristinen malli, jossa ajateltiin että antamalla riittävästi tietoa sairastuneelle sairauden aiheuttamista välittömistä ja pysyvistä haitoista sekä toipumisen edellytyksistä, sairastunut alkaa rationaalisesti noudattamaan ohjeita ja toipuu. Näinhän syömishäiriöissä ei ole, koska niillä ei ole mitään tekemistä järjen kanssa! Syömishäiriökäyttäytyminen on mitä suurimmassa määrin hetkellisen hallitsemattoman tunteen sanelemaa. Lisäksi etenkin anoreksiassa sairaudentunnottomuus on enemmänkin sääntö kuin poikkeus, joten sairastunut ei edes katso tarvitsevansa apua. Annettu psykoedukaatio valuu hukkaan kuin vesi hanhen selästä. Tässä kohdassa lisäisin suositukseen siis sen, että psykoedukaatiota pitäisi antaa myös (ja alkuvaiheessa nimenomaan) läheisille! Syömishäiriöihin, niiden seurauksiin ja niistä toipumisen edellytyksiin liittyy niin paljon vääriä käsityksiä, että läheiset tulisi nopeasti saada ymmärtämään aliravitsemuksen korjaantumisen merkitys ja päättäväisesti tukemaan sairastunutta tässä tavoitteessa - vaikka sitten vastoin hänen "tahtoaan" (ts. syömishäiriöajatuksiaan). Kuten suosituksessa myöhemmin "Itsehoito"-osiossa todetaankin, "itsehoidon hyödystä laihuushäiriön hoidossa ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä". Tuki on anoreksiassa kaiken a ja o, yksin on vaikea parantua.
Motivoiva keskustelu on päässyt suositukseen mukaan ja sille on ihan oma osionsa. Hienoa! Motivoivaa keskustelua kuvaavassa kohdassa muuten viitataan tutkimukseen, jossa perheterapialla saatiin aikaan suurempi painon nousu kuin yksilöterapialla. Osiossa on myös todettu, että alaikäisten vanhempien motivointi on osa hoitoa. Motivointi mihin? Minä tulkitsen tämän niin, että sillä tarkoitetaan vanhempien hoitoon osallistumista. Ehkä peräti jopa samaa kuin edellisessä kappaleessa totesin; sairastuneen tukemista "hinnalla millä hyvänsä". Vielä tehokkaampaa olisi, jos vanhemmille opetettaisiin motivoivan keskustelun perusperiaatteet (suosituksessa mainitut "empatian ja kiinnostuksen osoittaminen, kannustus ja usko muutoksen mahdollisuuteen"). Joka tapauksessa on syytä luopua siitä ajatuksesta, että "ammattilainen tulee ja korjaa lapseni, ja minun on turha sekaantua asiaan".
Moniammatillisuus mainitaan tarpeellisena asiana ihan tiivistelmässä, mutta suositus ei aivan selkeästi kerro mitä tällä tarkoitetaan. Erikoissairaanhoidon osuudessa kyllä mainitaan, että "mikäli potilaan hoito ei edisty, kannattaa konsultoida tai ohjata potilas arvioon syömishäiriöihin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään". Työryhmä kuulostaa minusta joukolta eri alojen asiantuntijoita, jotka kokoontuvat yhteen käsittelemään potilaan asioita. Ryhmän jäsenten välinen sovittu työnjako (ts. kuka on vastuussa mistäkin), säännöllinen kommunikaatio, tiedon kulku hoitoon osallistuvien ammattilaisten välillä sekä yhteisen näkemys hoitolinjasta ja tavoitteista auttaisivat varmasti moniammatillisuutta toteutumaan! Liian usein moniammatillisuus tarkoittaa kuitenkin sitä, että eri alojen asiantuntijat puuhastelevat jotain omilla tahoillaan (ts. yhteinen näkemys hoitolinjasta puuttuu), tieto ei kulje tai hautautuu erikoisalalehtien, postin tai tietojärjestelmien uumeniin eikä kukaan ota vastuuta kokonaistilanteesta. Siksi olisi tärkeää, että vanhemmat ovat aktiivisesti kartalla siitä missä mennään ja mikä on suunnitelma.
Mielestäni on hienoa, että työryhmä ehdottaa syömishäiriön hoitoon laatukriteereitä. Näitä kannattaisi itse kunkin vilkaista ja miettiä, toteutuvatko kriteerit minun läheiseni hoidossa. Jos eivät, asiasta kannattaisi kyllä keskustella hoidosta vastaavan tahon kanssa! Tietysti tätäkin suositusta voidaan tulkita ja kiertää monella tavalla. Esimerkiksi en pidä ainoana laadun takeena omaisneuvontaa, joka "sisältää kirjallista materiaalia". Tämä kun ikävän usein tulkitaan niin, että käteen isketään jostain kopioitu nivaska aanelosia, joita ei millään tavalla ole editoitu tilanteeseen sopivaksi eikä ohjeiden käytännön toteutuksesta saatikka soveltamisesta juuri tämän kyseisen perheen tapauksessa puhuta halaistua sanaakaan. Ei se kirjallisen materiaalin määrä vaan neuvonnan laatu ja yksilöllisyys...
Perhepohjaisen hoidon (Family-based Treatment eli Maudsleyn menetelmä) periaatteet esitellään suosituksessa napakasti ja sen tehon mainitaan olevan yksilöterapiaan verrattuna selvästi parempi nuorten anoreksian hoidossa. Suositus perustuu vuonna 2010 James Lockin kumppanenineen julkaistuun artikkeliin (näytönaste B eli kohtalainen näyttö). Myös systeemistyyppistä perheterapiaa pidetään alle 18-vuotiaiden hoitossa suosituksen mukaan tehokkaampana kuin yksilöterapiaa. Tämä perustuu kahteen melko vanhaan tutkimukseen (julkaistu vuosina 1987 ja 1997) ja näytönaste on C (eli niukka tutkimusnäyttö). Valitettavasti tänä syksynä julkaistu perhepohjaista ja systeemistyyppistä hoitoa vertaileva randomisoitu tutkimus ei ole ehtinyt katsausmateriaaliin mukaan. Nyt kun vielä manuaalista (ohjekirjan mukaista) perhepohjaista hoitoa olisi Suomessakin kattavasti saatavilla!
Sitä odotellessa taidan jatkaa asiasta kirjoittelua...
- N -
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti
Keskustelu on hyvästä! Toivomme asiallisia ja rakentavia kommentteja nimellä, nimimerkillä tai ilman nimeä. Kommentit tarkistetaan ennen julkaisua.