Altistaminen - tapa päästä eroon pakko-oireista ja ahdistuksesta syömishäiriöissä

Rutiini = toistuva, vakiintunut tapa

Rutiinien muodostuminen on tavallista syömishäiriöön sairastuneella. Ne ovat turvallisia oljenkorsia, joihin sairastunut ripustautuu välttyäkseen ahdistukselta. Usein rutiinit saavat alkunsa jostain "hyvällä" tarkoitetusta, kuten ateriasuunnitelmasta tai vaikkapa osaston päivärytmistä. Rutiinit liittyvät moneen, eivät vain ruokailuun tai syömiseen - niitä voi olla esimerkiksi koskien jokapäiväisiä toimia kotona ja niiden aikatauluttamista (esim. nukkumaan pitää mennä minuutilleen tiettyyn aikaan), tapoja toimia (esim. käyn aina vessassa ennen ateriaa) tai toimintaympäristöä (esim. voin tehdä joitain asioita vain tiettyjen ihmisten läsnäollessa).

Pelko luo syömishäiriörutiineja

Hyvin nopeasti rutiineista tulee pakonomaisia sääntöjä eikä niiden muuttaminen tunnu enää mahdolliselta. Muutosta kuitenkin tarvitaan toipumisessa! Syömishäiriösääntöjä on pakko rikkoa, mikäli haluaa toipua ja se aiheuttaa sairastuneessa vastarintaa ja ahdistusta, jopa voimakasta pelkoa. Pelon taustalla on maaginen ajatus jostain hirveästä mitä tapahtuu rutiinia rikottaessa ja niinpä sitä vältetään viimeiseen saakka. Välttely ei kuitenkaan vähennä asiaan kohdistuvaa pelkoa, päinvastoin! Pelko kun tuppaa vain leviämään ja rutiinit laajenemaan. Yhtäkkiä maailma on sääntöviidakko, jossa joustava ja spontaani kulkeminen on sula mahdottomuus. Valitettavasti tähän viidakkoon eksyvät usein myös läheiset, jotka sen sijaan että uskaltaisivat tarttua viidakkoveitseen ja raivata vapaa kulkureitti tyytyvät seuraamaan sairastuneen perässä.

Altistaminen on tavanomainen tapa hoitaa pelkoja ja pakko-oireita, ja se toimii myös syömishäiriöissä (lue tämä kirjoitukseni). Tällöin sairastunut joutuu kohtaamaan pelon aiheuttajan, oli se sitten esimerkiksi jokin ruoka-aine tai ympäristö (esimerkiksi ravintola). Kun mitään katastrofaalista ei tapahdukaan, pelko vähenee. Kun samalle pelolle altistutaan toistuvasti, tapahtuu tottuminen ja siedättyminen eli pelko häviää asteittain. Näinhän opetellaan pois esimerkiksi lentopelosta.

Pelko- ja turvaruuat ovat hyvä esimerkki syömishäiriösäännöistä. Pelkoruokia ovat tyypillisesti sellaiset, jotka sisältävät paljon rasvaa, sokeria ja energiaa tai ovat herkullisia (usein entisiä lempiruokia). Logiikka pelon muodostumisessa ei aina ihan aukea terveelle - tyttäreni pelkäsi kaikkea kellertävää (mm. perunaa ja pastaa), sillä onhan keltainen rasvan väri. Usein taustalla on pelko siitä, että omaa herkkua tulisikin syötyä aivan liikaa, samoin tietysti lihomisen pelko sekä yleismaailmallinen tiettyjen ruoka-aineiden demonisoiminen (vrt. esim. koulun terveystiedon antama valistus sokerista). Turvaruuat taas ovat tyypillisesti vähäenergisiä, jotka täyttävät vatsaa ja vievät pois kalvavan nälän (jota ei kuitenkaan myönnetä) ainakin hetkellisesti. Pelko- ja turvaruuista olisi hyvä päästä eroon useastakin syystä: 1) ravitsemustilan korjaaminen on hankalaa vähäenergisillä "sallituilla" ruuilla 2) sosiaalinen syöminen (esim. toisten laittama ruoka, ravintolaruoka) on kovin hankalaa mikä vaikuttaa moneen asiaan (matkustaminen, sukujuhlat, ruokailu koulussa, opiskelu- tai työpaikalla) 3) mielitekojen täydellinen kieltäminen tekee niistä entistä pakottavampia (vrt. mitä tapahtuu, kun kiellän sinua ajattelemasta vaaleanpunaista elefanttia?) ja mikä tärkeintä 4) täydellinen toipuminen vaatii syömisen normalisoitumista. Sillä kyllähän ruokaan normaalisti suhtautuva ihminen pystyy mm. syömään herkkuja, tavallisuudesta poikkeavaan aikaan ja ruokaa, jonka energiasisältöä ei tunne ilman, että olisi tarvetta mahdottomaan kompensointiin ennen tai jälkeen kyseisen syömisen.

Miten syömishäiriöön sairastunutta altistetaan?

Altistamisessa on kaksi tapaa: vaiheittainen altistaminen ja ns. "kerrasta poikki" -menetelmä. Vaiheittaisella tarkoitetaan tilannetta, jossa sairastunut tekee itse tai yhdessä tukihenkilön kanssa listan peloistaan pienimmästä suurimpaan (anna sairastuneen todellakin ITSE määritellä pelon suuruus - älä oleta!), altistaminen aloitetaan pienimmästä pelosta ja suurempiin pelon aiheisiin edetään pikku hiljaa. Usein saatetaan myös sopia, milloin ja miten altistus tapahtuu. Toisessa taas pelkojen aiheuttajia esitellään satunnaisessa järjestyksessä eikä yritetäkään aloittaa helpommasta. Sairastunutta ei välttämättä myöskään valmistella millään tavalla altistukseen. Ensimmäinen tapa sopii valmistelu/toimintavaiheessa oleville, motivoituneille ja/tai yhteistyökykyisille toipujille ja kun vastustusta on odotettavissa vähän. Se sopii hyvin tilanteisiin, joissa pyritään esimerkiksi laajentamaan ja monipuolistamaan ruokavaliota, helpottamaan kodin ulkopuolista syömistä tms. Toinen tapa taas sopii paremmin esiharkinta/harkintavaiheessa olevalle ei-motivoituneelle sairastavalle, kun kaikesta on joka tapauksessa odotettavissa vastustusta oli muutos iso tai pieni. Koska se on nopeampi tie, sitä käytetään yleensä tilanteessa jossa pyritään ravitsemustilan korjaamiseen (kun aikaa odotella ei ole viikkoja/kuukausia) eli kun syöminen ei voi olla neuvoteltavissa oleva asia.

On huomattava, että ei ole olemassa oikeaa tai väärää tapaa altistaa. Tavan valinta riippuu tilanteesta (esim. omista ja sairastuneen voimavaroista), sairastuneen ravitsemustilasta ja yksilöllisistä ominaisuuksista (toiset haluavat valmistautua hankalaan tilanteeseen, toiset kokevat helpompana ettei tarvitse murehtia etukäteen) ja pelon suuruudesta. Mikäli esimerkiksi sairastuneella on joku erityinen motiivi päästä eroon jostain syömishäiriörutiinista (esim. vaikka annosten mittaaminen ei onnistu ulkomaanmatkalla), sitä kannattaa ehdottomasti silloin käyttää hyväksi! Suuria pelkoja päin ei ehkä kannata rynnistää juuri hetkellä, joilloin omat tai sairastuneen voimavarat ovat syystä tai toisesta kovin kortilla vaikkapa jonkin muun kuormittavan tilanteen takia. Muistutan kuitenkin, että syömishäiriöstä toipuminen kannattaa asettaa elämässä sen hetkiseksi ykkösprioriteetiksi, sillä se on yleensä helpompaa mitä vähemmän aikaa sairaus on kestänyt! Samoin muistutan, että altistustapaa voi aina muuttaa sairastuneen edistyessä ja/tai tilanteen muuttuessa. Jos joku ei toimi, älä jatka sen tekemistä! Jos taas joku toimii, jatka samaan malliin. Yksinkertaisia ratkaisukeskeisen terapian sääntöjä.

Miten altistus toteutetaan tuloksekkaasti?

Jotta altistaminen toimisi ja pelko tiettyä asiaa kohtaan vähenisi, tarvitaan yleensä toistoja, toistoja ja toistoja, kunnes asia sujuu. Toistoja täytyy olla riittävän usein, jotta pelko siedätettävää asiaa kohtaan ei ehdi nousta uudelleen: jos pyritään eroon pastapelosta, syödään sitten pastaa jollain aterialla joka päivä, ei vaan kerran viikossa sunnuntaina. Tilanteen edistyessä panoksia voidaan nostaa, eli "vaikeuttaa" pikkuhiljaa: esim. pulla sairaalassa hoitajan kanssa >> pulla sairaalassa läheisen kanssa >> pulla kotona läheisen kanssa >> pulla kahvilassa läheisen kanssa >> pulla kahvilassa kaverin kanssa. Huomaa myös, että tässä muutettiin vain yhtä muuttujaa kerrallaan - näin on hyvä toimia ainakin aluksi. Vertaan syömishäiriön hoitoa mielellään johonkin somaattiseen, ja tässä hyvä esimerkki on allergian siedätyshoito. Hoito aloitetaan pistämällä pieniä annoksia tiuhaan tahtiin. Sitten allergeenin määrää lisätään ja myöhemmin pistosvälitkin harventuvat. Jos pistos jää välistä, palataan taas pienempään annokseen jota suurennetaan pikkuhiljaa.

Kaikkein tuloksekkainta on, mikäli altistus pystytään lopettamaan onnistumiseen. Onnistumiset ruokkivat sairastuneen (ja läheisen) itsetuntoa ja kannustavat nostamaan panoksia. Tämä vaatii eskalaation dynamiikan ymmärtämistä (lue täältä) ja vaaran merkkien haistelua - ei työnnetä sairastunutta "reunan yli" vaan helpotetaan ja/tai harhautetaan ennen räjähdystä. Tässä auttaa, että erilaisia harhautuskeinoja on käytettävissä (esim. ruokailutilanteissa ratkotaan sanaristikoita, sudokuja, kuunnellaan äänikirjaa). On muistettava, että "epäonnistumisia" tapahtuu, mutta ne eivät ole maailmanloppuja. Seuraavaa kertaa ajatellen kannattaa pohtia (jos mahdollista, sairastuneen kanssa) mikä oli liian hankalaa ja mitä voisi tehdä, jotta tilanne onnistuisi paremmin. Pieni helpotus altisteeseen ehkä? Oliko ympäristössä kenties jotain häiritsevää? Voisiko tukihenkilö tehdä jotain toisin?

Mikä on läheisen rooli altistamisessa?

Kotioloissa tapahtuvassa altistamisessa läheinen on tukihenkilö - ja usein etenkin alaikäisten kohdalla myös altistuksen toteuttaja. Läheiseltä altistaminen vaatii montaa asiaa: oman pelon voittamista ("mitä jos hän lopettaa syömisen kokonaan?!"), vakuuttavuutta (jos oman pelkonsa näyttää, ei sairastunutkaan voi uskoa, että haasteen kohtaaminen olisi turvallista), sitkeyttä (jos ensimmäinen kerta ei onnistu, ei lannistuta vaan yritetään uudestaan - ehkä eri aikaan ja pienemmällä altisteella, mutta ei anneta periksi!) sekä uskoa siihen, että sairastuneen lisääntynyt ahdistus tai vastustus ei ole merkki syömishäiriön pahenemisesta vaan normaali reaktio syömishäiriön haastamiseen eikä ennusta huonoa lopputulosta. Itse asiassa asiasta on jopa olemassa tutkimus, josta olen kirjoittanut aiemmin: nuoren vastarinta ruokapöydässä ennusti suurempaa syötyä määrää.

Oli tukihenkilö vain tukemassa tai myös toteuttamassa altistusta, nämä taidot auttavat suoriutumisessa:

1. tukihenkilö pysyy keskittyneenä tehtävään eikä sorru syömishäiriön harhautuksiin

2. tukihenkilö pystyy välttämään paikoilleen juuttumisen peloista huolimatta ts. ohjaamaan

sairastunutta eteenpäin

3. tukihenkilö osaa arvioida kuinka paljon voi lisätä altistusta ja koska kannattaa lopettaa

4. tukihenkilö pystyy pysymään myötätuntoisena hankalassakin tilanteessa

Tukemista altistuksen aikana auttaa, jos tukihenkilö käyttäytyy rauhallisesti eikä epäröi, tuntui itsestä kuinka epävarmalta hyvänsä. Empatiaa voi osoittaa (”huomaan että tämä on vaikeaa, mutta se on helpompaa ensi kerralla”), mutta samaan pakettiin laitetaan kehotus jatkaa toimintaa (”no niin, otapa sitten seuraava pala”). Tehtävää palastellaan tarvittaessa osiin (esim. välipalaa tehdessä kehoitetaan voitelemaan leipä, sitten laittamaan päälle juustoa ja kinkkua, sitten viemään lautanen pöytään jne.) ja ohjataan sairastunutta eteenpäin lempein kehotuksin. Jos sairastunut hermostuu tai vastustaa, mahdolliset loukkaukset kirpoavat teflonpinnasta (teflonpinta = tapa olla provosoitumatta sairastuneen reaktioista tai käyttäytymisestä). On hyvin tavallista, että sairastunut saattaa yrittää houkutella väittelyyn (esim. keskustelu tarjolla olevan ruuan terveellisyydestä tai energiasisällöstä) tai kaupankäyntiin ("kyllä mä sitten huomenna jos nyt ei tarvitse..."), mutta fokus on pidettävä tehtävässä! Tarvittaessa sairastunutta muistutetaan, mikä takia tässä nyt tehdään töitä ("kulta, tiedän että tämä on vaikeaa, mutta sitten kun tämä sujuu sä pystyt menemään kavereiden kanssa sinne kahvilaan ja leffaan...").

Tukihenkilöllä on hyvä olla takataskussa jonkinlainen plan B, joka otetaan käyttöön mikäli homma ei onnistu ollenkaan. Kukaan ei voi onnistua joka ikinen kerta! Varasuunnitelmaa tehdessä pidetään mielessä se, kuinka tärkeää altistuksen onnistuminen on (esim. ravitsemustilan korjaaminen vs. ruokavalion laajentaminen).  Varasuunnitelma voi olla ruokailua koskevassa altistuksessa esimerkiksi joku seuraavista:

- ”tämä on riittävän hyvä suoritus tällä kertaa, nyt tehdään…” (jotain muuta joka vie ajatukset pois ja muistuttaa että elämää on syömishäiriön ulkopuolella)

- ”ok, voit korvata tuon lopun yhdellä Nutridrinkillä”

- ”sitten et valitettavasti voi mennä iltakävelylle / liikuntaharrastukseen / kouluun, vaan sinun täytyy levätä, koska kroppasi ei ole saanut riittävästi energiaa”

- ”selvä, lisätään tämä loppu sitten seuraavalle välipalalle / aterialle” (HUOM! näin ei voi tehdä joka ikinen kerta!)

- ”harmi sentään, sitten sinun täytyy palata osastolle jos syöminen ei kotona suju” (jos kyseessä esim. kotiloma)

- ”meidän pitää sitten mennä päivystykseen” (jos täydellinen syömättömyys kestää yli 24h. On muistettava että päivystyksessä vastassa voi olla joku, joka ei pidä tuloanne tarpeellisena. Idea on kuitenkin näyttää sairastuneelle, että sinä olet ihan tosissasi!)

Mikäli varasuunnitelma otetaan käyttöön, sen ei missään tapauksessa pidä vaikuttaa rangaistukselta tai epäonnistumiselta. Pikemminkin kannattaa antaa sairastuneen ymmärtää, että tiedät tehtävän olleen vaikea mutta että se helpottaa kerta kerralta, kunhan sitä toistetaan ("seuraavalla kerralla sujuu jo helpommin"). On tärkeää, että tukihenkilö on etukäteen miettinyt, mitä hän tekee jos tulee tenkkapoo - tärkeintä on näyttää siltä, että tietää tismalleen mitä tekee. Suunnitelman arpominen altistaa jälleen kaupankäynnille ja väittelylle.

Omaa ja sairastuneen toivoa pitää yllä, jos pystyy huomioimaan kokonaiskuvan eli myös hyvin sujuneet ja onnistuneet asiat eikä vain vaikeuksia ja epäonnistumisia. Sairastuneella on usein taipumusta katastrofiajatteluun (mikä voi vaivata myös läheisiä), joten on terveellistä muistuttaa häntä tarvittaessa siitä, etteivät mahdolliset epäonnistumiset ole maailmanloppuja. Mikäli sairastunut on sellaisessa vaiheessa, että hän sietää kiittämistä, sitä kannattaa harrastaa. Ja jos ei ole onnistumista mistä kiittää, kiitetään ainakin yrittämisestä ("huomasin että vaikka se oli vaikeaa, yritit tosissasi - minusta se oli hienoa!). 

Lähde: Eva Musby (2014) Anorexia and other eating disorders: how to help your child eat well and be well.

Millaista syömishäiriökäyttäytyminen on?

Jotta syömishäiriökäyttäytymisestä pääsisi eroon tai voisi auttaa läheistään pääsemään siitä eroon, on välttämätöntä ymmärtää, millaista se on. Itse asiassa, läheisen on hyvin vaikea ulkoistaa syömishäiriö ja suhtautua rakentavalla tavalla, jos hän ei ymmärrä milloin kyseessä on syömishäiriöön liittyvä käytös. Sama koskee ammattilaisia.

Yleisesti ajatellaan, että syömishäiriökäyttäytyminen on jotain, mikä liittyy suoranaisesti syömiseen (tai syömättömyyteen), mutta se on vain osa totuutta. Syömishäiriökäyttäytyminen on paljon muutakin: se on rutiineja, pakkoja ja pelkoja. Käyttäytymisen eri ulottuvuudet ovat eri henkilöillä tietenkin yksilöllisiä, mutta hämmästyttävän paljon yhteisiä piirteitä niissä on.

Syömiseen ja ruokaan liittyviä syömishäiriökäyttäytymisen muotoja

Anoreksiassa ehkä helpoiten tunnistettava käyttäytymismuoto on liian pienten ruoka-annosten syöminen tai täydellinen syömättömyys, mutta energiansaannin rajoittaminen voi näkyä muillakin tavoilla. Sairastunut voi täyttää lautasensa jollain erittäin vähäenergisellä, vaikkapa salaatilla ja ottaa minimaalisesti mitään muuta. Epäterveellisistä ruuista kieltäydytään jyrkästi. Monella on ns. pelkoruokia; joku ruoka-aine tai ruokalaji, jonka syömisestä sairastunut kieltäytyy täysin tai syöminen aiheuttaa voimakasta ahdistusta ja pelkoa. Tyypillisesti pelkoruuat sisältävät rasvoja, sokeria ja ns. "turhia" hiilihydraatteja - kuten esimerkiksi juusto, jäätelö, levitteet ja öljyt, pasta tai (vaalea) leipä. Pelon taustalla voi olla jokin aivan irrationaalinen - esimerkkinä tyttäreni kammo perunaa kohtaan, sillä se oli keltaista (=rasvan väri). Yksilöllistä vaihtelua on runsaasti. Oman kokemukseni mukaan se mistä aiemmin on pitänyt, muuttuu helposti pelkoruuaksi - ehkä taustalla on ajatus siitä, että lempiruokaa tulee syötyä helposti enemmän... parempi siis välttää sitä! Pakkausmerkintöjen pakonomainen lueskelu on tyypillistä, ja syömishäiriötä sairastava tietää usein ulkoa kuinka monta kaloria mikäkin jugurtti, jäätelö tai leipäpala sisältää. 

Syömiseen liittyy helposti outoja rutiineja: ruuat syödään lautaselta aina tietyssä järjestyksessä eivätkä ne saa sekoittua lautasella (toisaalta sairastunut voi levitellä ruuan lautaselle niin, että näyttää siltä kuin hän olisi syönyt sitä vaikka todellisuudessa sitä jää paljon), ruokailuvälineet ovat aina samoja tiettyjä, lautaskoko on tavanomaista pienempi. Sairastunut saattaa vaatia, että hänen ruokansa valmistetaan eri välineillä tai säilytetään esimerkiksi eri hyllyllä jääkaapissa kuin muiden ruuat. Ateriasuunnitelma johtaa helposti ruuan mittaamiseen ja punnitsemiseen, ja vain tietty mitta tai vaaka kelpaa. Ruokailu onnistuu vain tietyllä kellonlyömällä, ja ehkä tiettyjen rutiinien jälkeen - kompensatorinen liikunta voidaan suorittaa myös ENNEN ruokailua!

Sairastunut voi vältellä muiden seurassa syömistä, jottei joutuisi selittämään esimerkiksi annoskokoaan tai koska muiden tarkkailu tuntuu ahdistavalta: hän esimerkiksi toistuvasti väittää syöneensä jo tai suoraan kieltäytyy syömästä muiden seurassa. Taustalla voi olla myös läheisten kommentointi tai kaverien nirsoilu vaikkapa koululounaalla, mikä tuntuu sairastuneesta triggeröivältä. Tai voi olla että sairastunut syö, mutta katoaa hetken päästä vessaan tai omaan huoneeseensa (tyhjentäytymään) tai vaihtoehtoisesti lenkille tai kuntosalille kuluttamaan saadut kalorit.

Joillekin sairastuneille on erittäin vaikeaa syödä jotain sellaista, jonka joku muu kuin hän itse on valmistanut (niin kotiruokaa kuin ravintolaruokaakin) - ruuan ainesosia kun ei tiedä. Tällöin valmisruuat saattavat kuitenkin kelvata, paketissa kun yleensä lukee valmistusaineluettelu ja energiamäärät. Joku kuitenkin saattaa hyvinkin pystyä syömään ravintolassa, koska ei "mahda mitään" sille mitä annoksessa on - näin valinta on otettu häneltä pois. Ylipäänsä ruokaan ja annoksiin liittyvät valinnat voivat olla hirveän ahdistavia ja viedä aikaa. Usein sairastunut onkin (salaa) helpottunut, jos hänen ei tarvitse näitä valintoja itse tehdä.

Syömishäiriötä sairastava usein mielellään laittaa ruokaa tai leipoo, muille. Itse hän ei syö luomuksiaan. Ehkäpä ruuan ympärillä hössöttäminen saa aikaan harhan, että sairastunut syö. Sairastunut saattaa myös puuttua toisten syömiseen, joko vaatien että muut syövät saman verran kuin hänkin (ravitsemustilaa korjattaessa) tai huomautellen toisten suurista annoksista. Myös huomauttelu ruuan sisällöstä (rasvasta, eläinperäisyydestä jne) on varsin tavallista.

Ahmimis- ja tyhjentäytymistyypin anoreksiassa tai bulimiassa ravinnonsaannin rajoittaminen voi päättyä ahmimiseen, joka voi olla todellista tai sitten kuviteltua (sairastunut syö liikaa suhteessa omaan käsitykseensä "normaalista" ruokamäärästä). Joka tapauksessa koettu ahmiminen voi taas johtaa syvään morkkikseen, joka taas saa aikaan rajoittamista - tämä on tyypillista melkein kaikille syömishäiriöille. Ahmintahäiriötä sairastavallakin ahmiminen johtaa päätökseen laihduttamisesta, mutta yritys päättyy jossain kohtaa holtittomaan ahmimiseen ja syömisestä tulee kaoottista.

Varsin usein rajoittaviin syömishäiriöihin liittyy ryhtyminen kasvissyöjäksi ja sitten vegaaniksi. Tämä saattaa tapahtua jo ennen kuin syömishäiriötä on varsinaisesti diagnostisoitu, mikä vaikeuttaa asian tunnistamista. En väitä, että kaikki vegaaniruokavaliota noudattavat sairastavat syömishäiriötä, mutta tällainen ruokavalio tarjoaa erinomaisen keinon "laillisesti" välttää kaikkea kuvitellusti epäterveellistä tai lihottavaa. Epäilen, että osalla veganismi kumpuaa myös sairastuneen ajatuksesta, ettei ole arvollinen kuin rajoittamalla tai kurittamalla itseään - tälle on sukua myös varhaiskeskiajan nuorten naisten "Pyhä anoreksia". On spekuloitu, altistaako vegaaniruokavalio syömishäiriön kehittymiselle tiettyjen ravintoaineiden puutteen takia. Aito vegaani kuitenkin syö varsin monipuolisesti, joten epäilen, että kyseessä voi kuitenkin olla tilanne, jossa vegaanius on vain keino rajoittaa ei-toivotut ruuat pois ja tilaa ei vielä ole edes tunnistuttu syömishäiriöksi.

Kun sairastunut laihtuu, hän yleensä jossain vaiheessa alkaa peittämään laihtumisensa, jotta kukaan ei puuttuisi asiaan. Normaali laihduttaja taas kehuskelee saavutuksillaan ja pyrkii kyllä esittelemään laihtunutta olemustaan. Sairastunut taas piiloutuu löysiin ja paksuihin vaatteisiin - toki siksikin että aliravitsemus aiheuttaa palelua.

Liikunta ja siihen liittyvät syömishäiriökäyttäytymisen piirteet

Syömishäiriötä sairastava käyttää yleensä liikuntaa tapana päästä eroon saadusta energiasta, eikä saa minkäänlaista mielihyvää liikuntasuorituksesta - päinvastoin (mutta tätä hän ei sinulle tunnusta!). Pakonomaisuus ja joustamattomuus on tyypillistä; sairastunut lähtee lenkille oli keli tai oma vointi mikä hyvänsä. Puhutaankin pakkoliikunnasta. Liikuntamuoto ei välittämättä ole sellainen, josta sairastunut olisi aiemmin nauttinut, tai sitten aiemmin miellyttävästä liikuntatavasta on tullut pakonomaista suorittamista (näin esimerkiksi urheilua harrastaneilla). Melko usein pakkoliikunta on jokin yksinäinen liikuntamuoto, jossa kukaan ei yritä rajoittaa vauhtia tai sitten sitä harjoitetaan salaa. Ei ole tavatonta, että sairastunut vetää vatsalihasliikesarjoja suljettujen ovien takana vaikkapa vessassa tai yöllä makuuhuoneessaan.

Sairastuneen on vaikea suoda itselleen lepoa, vaikka liikunta aiheuttaisi esimerkiksi rasitusvammoja. Syyllisyys ja huono omatunto pukkaavat päälle heti, jos punnerruspyramidista on jäänyt muutama sarja vetämättä. Sairaudentunnottomuuden takia sairastunut ei välttämättä itse pysty millään tavalla havaitsemaan huonoa ruumiillista kuntoaan, ja pyrkii liikkumaan viimeiseen saakka ennen täydellistä romahdusta. Suoritusmäärät eivät ole minkäänlaisissa realiteeteissa.

Liikunnan ei välttämättä tarvitse olla helposti hahmotettavaa lenkkeilyä tai jumppaa. Sairastuneet ovat mestareita keksimään erilaisia muita fyysisen kulutuksen tapoja. Seisominen aina ja joka paikassa vaikka tuolejakin olisi tarjolla, portaiden käyttäminen vaikka kerroksia olisi monta, istuminen tikkusuorana tuolin reunalla, lihasten jännittäminen istuessa, jalkojen jatkuva liikuttelu. Energiaa saa myös kulumaan pukeutumalla liian kevyesti kylmällä säällä. Tässä vain muutamia tapoja mainitakseni.

Suhde omaan kehoon ja itseen

Kaikille syömishäiriöille tyypillistä on voimakas itseinho ja tyytymättömyys niin omaan persoonaan kuin kehoonkin.  On tyypillistä, että sairastunut kokee olevansa niin arvoton, ettei ansaitse mitään hyvää. Ei lepoa, ruokaa, lämpöä, ystäviä, läheisiä, eikä ainakaan apua tai hoitoa. Mikään suoritus ei koskaan ole riittävän hyvä. Koskaan ei ole riittävän sairas / laiha / oireileva. 

Syömishäiriöön sairastuneella menee tyypillisesti pitkään, ennenkuin he uskaltavat hakeutua hoitoon ja uskovat olevansa avun arvoisia. Sen takia on äärimmäisen lyhytnäköistä hoitotaholta ilmoittaa, ettei sairastunut ole vielä "riittävän sairas" tai täytä jotain hoidonsaamiskriteereitä. Silloin kun sairastunut itse kokee tarvitsevansa apua ja on sen vastaanottamiseen kypsä, silloin apua pitäisi myös olla saatavilla!

Arkeen ja vapaa-ajan viettoon liittyviä oireita

Joustamattomuus ja rutiineihin juuttuminen on tyypillistä syömishäiriölle. Tämä näkyy kaikessa elämässä. Arkisten rutiinien kanssa ei ole ongelmia, mutta auta armias jos joku yrittää muuttaa totuttua! Reaktio muutokseen on aivan ylimitoitettu. Jos joku aiemmin odotettu tai pidettykin tapahtuma menee päällekäin sairastuneen rutiinin kanssa, hän mieluummin luopuu siitä kuin rutiinistaan. Rutiinit voivat koskea lähes mitä hyvänsä, esimerkiksi sitä miten ruokailuun valmistaudutaan tai milloin mennään nukkumaan tai herätään. Jos joku toinen on  vaikka suihkussa sillä minuutilla kuin sairastuneen on siellä tapana käydä, seurauksena on hirvittävä huuto ja riita. Yleensä syömishäiriön tarpeet menevät kaikkien muiden perheenjäsenten tarpeiden yli (jos niiden annetaan mennä ja niihin mukaudutaan), eikä mikään riitä.

Aiemmat kiinnostuksen aiheet ja sosiaalinen elämä menettävät merkityksensä. Sairastunut voi vaikuttaa alakuloiselta ja itseensä vetäytyneeltä. Sairastuneella ei kerta kaikkiaan riitä energiaa muiden kanssa olemiseen. Kaverit saattavat jäädä eikä uusiin jaksa tutustua. Sosiaaliset tilanteet voivat pelottaa; koulu, perhejuhlat, kaverien kanssa bilettäminen... Etenkin sellaiset, joissa joutuisi syömään toisten nähden tai outoja ruokia saattavat olla erityisen pelottavia. Jotkut sairastuneet pystyvät kuitenkin helpommin juomaan kuin syömään, ja tietäen herkkyyden päihteille humalaan saakka bilettäminen ei ole mahdotonta (yleensä sitä kuitenkin sekä edeltää että seuraa kompensatorinen rajoittaminen). Alkoholihan myös poistaa estoja, joten humala voi antaa kaivatun breikin syömishäiriön kynsistä.

Tyypillistä on, ettei henkilö itse (varsinkaan kuherrusvaiheessa) tunnista toiminnassaan mitään poikkeavaa, tai ei ainakaan myönnä sellaista olevan.

Henkilön persoonallisuus voi "muuttua"

Syömishäiriö aiheuttaa sairastuneelle suurta kärsimystä ja
vangitsee tämän omien sääntöjensä kahleisiin.

Meidän tapauksessa tyttäreni täysin odottamaton ja suhteettoman suuri tunnepuuska oli ensimmäinen tunnistamani merkki syömishäiriökäyttäytymisestä. Äärimmäiset tunnepuuskat ovat kuitenkin tyypillisiä; raivo ja aggressiviinen kielenkäyttö tai käytös, pako tilanteesta hinnalla millä hyvänsä tai lysähtäminen täydelliseen epätoivon tilaan ovat tavanomaisia. Tunnepuuskassaan henkilö voi vahingoittaa tavaroita, toisia tai itseään. Lue eskalaatiosta ja siitä selviytymisestä täältä.

Syömishäiriö saa rehellisenkin henkilön valehtelemaan ja manipuloimaan, ja tämän huomaaminen voi tulla läheisille järkytyksenä. Myös sairastunut itse voi kokea tästä suurta syyllisyyttä ja arvottomuuden tunnetta. Joskus tilanne näkyy niin, että sairastunut antaa vihjeitä omasta valheellisesta toiminnastaan (esim. vaikka jättää päiväkirjan näkyville luettavaksi tai "piilottaa" syömättä jättämänsä ruuat niin että ne helposti löytyvät) ja ikäänkuin pyrkiikin kärähtämään valheistaan - näin voi taas selvitä syömishäiriön syytöksistä kun ei ollut vaihtoehtoja.

Sairastunut usein taantuu aliravitsemuksen takia niin ruumiillisesti kuin henkisestikin. Monet vanhemmat kuvaavat, että teini on palannut takaisin leikki-ikäisen käyttäytymiseen (raivokohtauksine, inttämisine kaikkineen) - vaikka osaakin tarvittaessa erinomaisen hyvin puhua vanhempansa suohon, kun keskustellaan vaikka ruuan terveellisyydestä tai lasten oikeuksista. Sairastunut saattaa hakea rauhoittelua tai vahvistusta ("enhän ole lihava/kamala/yököttävä/huono? enhän liho jos syön tämän? rakastathan sä mua, vaikka olen näin ällöttävä"), ja jos sitä saa, takertuu sen antajaan kuin pelastusrenkaaseen. Vaikka nuori saattaa korostaa päätäntävaltaansa suhteessa hoitopäätöksiin, yksinkertaistenkin valintojen tekeminen saattaa olla hänelle ylivoimaista ja aiheuttaa suhteetonta ahdistusta.

Syömishäiriöön sairastunut voi aina olla ollut suhteellisen joustamaton, mustavalkoinen ja perfektionisti, mutta sairastumisen jälkeen nämä ominaisuudet nousevat ihan omaan potenssiinsa. Pienistäkin epäonnistumisista tulee maailmanloppuja, lähellä olevat tai hoidon ammattilaiset jaetaan "hyviin" ja "pahoihin" eikä mikään täydellistä onnistumista vähäisempi kelpaa. On huomattava, että nämä ominaisuudet kulkevat niin sanotusti perheessä, ja lähimaastosta saattaa löytyä useampikin samoin (vaikkakin lievemmin) käyttäytyvä. Omien ominaisuuksien tarkastelu saattaa olla hyvinkin hyödyllistä; jos vaadin muutosta sairastuneelta, pitäisikö minun tehdä jotain myös omalle käytökselleni?

On erittäin tavallista, että sairastunut vaikuttaa epäempaattiselta ja vain itseään ajattelevalta. Hänen käyttäytymisensä on helppo leimata narsismiksi, vaikka todellisuudessa taustalla on pelko ja pakko-oireisuus, ei itsensä korostaminen. Usein syömishäiriöön sairastuneet ovat itse asiassa varsin empaattisia ja herkästi toisten mielialoja huomioivia, mutta heidän energiansa ei välttämättä riitä siihen, kun he painivat syömishäiriöajatusten kanssa tai empatian osoittaminen aiheuttaisi ristiriitaa syömishäiriön käskyjen kanssa. Jos 90 % valveillaoloajasta miettii, montako kaloria on siihen mennessä syönyt ja mitä vielä voi syödä tai montako punnerrusta seuraavassa jumppasessiossa täytyy vetää kompensoidakseen edellisen ruokailun kalorit, ei ole ihmekään ettei voimavaroja riitä juuri muuhun.

Onneksi sairastuneen omat persoonallisuuden piirteet pääsevät toipumisen edistyessä taas esiin, ja yksi osoitus toipumisesta onkin ikätasoisen psyykkisen ja fyysisen kehitystason saavuttaminen. Myös edellä kuvattujen käyttäytymispiirteiden katoaminen kertoo toipumisesta - siksi on tärkeää tunnistaa ne ja ymmärtää niiden olevan syömishäiriön aikaansaamaa.


Yhteenvetona sanoisin, että tyypillistä syömishäiriökäyttäytymiselle - mihin ikinä se liittyykään - on se, että siihen puuttuminen saa aikaan epätavallisen voimakasta vastustusta ja/tai suhteettomia reaktioita. Tyypillistä on, että sairastunut uhkailee vaikka millä - syömättömyydellä, itsensä vahingoittamisella, karkaamisella, välien katkaisulla, kantelemisella sosiaaliviranomaisille - mikäli häntä estetään tai pakotetaan toimimaan toisin. Kumman pokka pettää ensin, läheisen vai syömishäiriön? Puuttuminen tehdään rakkaudella ja lempeydellä mutta myös sitkeydellä - mukautumisella ei saada aikaan muuta kuin sairauden pitkittyminen. Syömishäiriön ulkoistaminen on tärkeää, jotta kärsivällinen, rauhallinen ja ystävällinen suhtautuminen olisi mahdollista.

Läheinen, kerro kokemuksistasi!

Syömishäiriö kuormittaa myös läheisiä, mutta kuinka paljon ja millä tavalla? Mikä tilanne on Suomessa? Miten Sinä läheisenä olet kokenut tilanteen? Huomioitiinko Sinua hoidossa? Saitko riittävästi tukea ja ohjausta auttaaksesi sairastunutta? Mitä Sinä olisit läheisesi hoidolta toivonut?

Sisä-Suomen SYLI ry kerää läheisten kokemuksia nettikyselyllä. Olitpa sairastuneen vanhempi, sisarus tai kumppani, kerro kokemuksistasi! Vastaaminen tapahtuu nimettömänä ja vie noin 15-20 minuuttia. Lisätietoja kyselystä löydät tästä.

Pääset vastaamaan kyselyyn tästä. Jokaisen ääni on tärkeä!

Vierailijan kynästä: Syömishäiriön voittaminen on kestävyyslaji

Erään äidin kirjoitus mutkaisesta matkasta anoreksiasta kohti terveyttä: nämä asiat olisin halunnut tietää jo alkutaipaleella!

Tyttäreni sairastui syömishäiriöön noin viisi vuotta sitten 15-vuotiaana. Nyt hän on sangen hyvin toipunut ja haluaisin kertoa muutamia tärkeitä asioita, joita me olemme tällä matkalla oppineet. Asioita, jotka olisin toivonut tietäväni jo alkumatkasta. Syömishäiriön voittaminen on kestävyyslaji, ei pikasprintti. Kuitenkin alkuvaiheen oikealla toiminnalla paranemista voidaan mahdollisesti jouduttaa merkittävästi.

Syömishäiriö on ahdistava ja voimakkaasti perhedynamiikkaan vaikuttava sairaus, joka nopeasti suistaa normaalin perhe-elämän ja tavalliset ihmissuhteet niin perheen sisällä kuin sen ulkopuolellakin raiteiltaan. Sen vuoksi on äärimmäisen tärkeää, että sairastuneen perhe saa mahdollisimman nopeasti riittävästi tietoa ja käytännön ohjausta ja tukea sairauden kanssa selviämiseen. Tarvitaan riittävästi konkreettisia työkaluja ruokailutilanteita ja ahdistuksen hallintaa varten, ja ohjausta siihen, minkälaisella käytöksellä tuetaan paranemista ja millainen läheisten käytös saattaa vahingossa toimia syömishäiriöoireilua ylläpitävänä tekijänä.

Meillä on takana 4-5 vuotta kamppailua syömishäiriön kanssa (ortoreksia-anoreksia-ortoreksia- nyt tiellä kohti todellista tervehtymistä). Tytär on fiksu, monipuolisesti lahjakas, innostunut, kunnianhimoinen ja tavoitteellinen, hän on aina ollut hoikka ja liikunnallinen, ei pitänyt itseään lapsena tai varhaisnuorena lihavana tai rumana. Hänellä on kilpaurheilutausta, maajoukkuetason urheilija. 14-vuotiaana kuukautisten käynnistyttyä ja pituuskasvun alettua hidastua tuli suhteellisen lyhyessä ajassa jonkin verran lisää painoa, ja valmentaja huomautti asiasta ja kehotti keventämään syömistä ja varomaan painonnousua. Samaan aikaan ravitsemusohjausta lajiliiton maajoukkueleireillä ja samassa porukassa pari vuotta nuorempia, superlahjakkaita, lapsenkroppaisia urheilijoita, jotka söivät kuin kirput ja joihin verrattiin.

Tämä käynnisti ajatuskierteen, joka johti hyvän, monipuolisen ja ravintorikkaan terveen urheilijan ruokavalion vähittäiseen kevenemiseen; rasvan määrä alkoi vähentyä, herkut jäivät pois, viljojen määrä ruokavaliossa väheni ja kasvisten ja hedelmien lisääntyi. Kesällä 2012 tyttö (tällöin 15 v.) sanoi: ”Äiti, mä mietin ihan liikaa ruokaa ja sitä, mitä mä syön.” Myöhemmin kävi ilmi, että salainen kalorilaskenta oli alkanut jo silloin. Tällöin kuvittelin naiivisti, että juttelemalla ja rentoutta tietoisesti lisäämällä ahdistus poistuisi. Enpä olisi voinut pahemmin erehtyä. Samaan aikaan koulussa yksinäisyyttä, kaverisuhteissa vaikeuksia. Yhdeksännen luokan aikana paino alkoi vähitellen laskea ja selkäkipujen ja uupumisen, urheilun ilon katoamisen ja ahdistuksen vuoksi tytär teki raskaan päätöksen kilpaurheilun lopettamisesta.

Iski identiteettikriisi: "Mikä mä oon, jos mä en oo urheilija?" Painonlaskun vuoksi urheilukielto, mikä oli lähes sietämätöntä koko ikänsä liikkuneelle nuorelle. Syömishäiriöoireilu (rajoittava anoreksia) ja siihen liittyvä silmitön ahdistus puhkesivat kunnolla näkyviin, kun säännöllinen kova treeni jäi tauolle ja piti ruveta syömään ateriasuunnitelman mukaan.

Missään vaiheessa ei ollut totaalista syömättömyyttä, tyttö on aina syönyt ainakin aamupalan, päivällisen ja iltapalan (koululounaista valehteli pahimmassa vaiheessa ja välipalat menivät tällöin varmaan myös roskiin). Huolimatta ruokailujen tiukasta valvonnasta ja tytön omasta halusta parantua, omasta halusta ”päästä näistä ajatuksista ja tulla terveeksi ja syödä ihan tavallisesti” paino jatkoi edelleen laskuaan koko kevään ja kesän 2013 ajan.

Lukion alkaessa BMI oli niin matala, että edessä oli sairaalahoidon harkinta. Se käänsi syömisen suunnan. Kesään 2014 mennessä paino nousi 10 kg, hitaasti ja tasaisesti ja vointi parani. Ateriasuunnitelma purettiin pois ja tilanne jumiutui ja paino lähti uudelleen hitaaseen laskuun. Tyttärellä turhautumista, surua, vihaa, ahdistusta, toivottomuutta. ”Mä yritän ja yritän ja tsemppaan ja syön, eikä mikään auta, tää ei mee ikinä ohi. Ei nää ajatukset mee koskaan pois.” Ja samaan aikaan me vanhemmat näimme, että rasvan saanti oli liian niukkaa, energiamäärä ei kerta kaikkiaan riittänyt painon nostoon, vaikka yritystä oli.

Vaatimista, tsemppausta, uskon valamista, painostusta, kiristystä, uhkailua, lohdutusta, tukemista. Piilotettua huolta, surua, uupumista.

Otimme ateriasuunnitelman mukaan syömisen uudelleen käyttöön talvella 2015 ja paino lähti jälleen hitaaseen nousuun. Maudsleyn menetelmään, blogiin perhepohjaisesta hoidosta ja vertaistukeen törmäsin alkuvuodesta 2015, muutama kuukausi ennen kuin tytär täytti 18 vuotta. Meidän perheessä anoreksian erityispiirteenä on koko ajan ollut tyttären voimakas tarve verrata omaa syömistään ja liikkumistaan minuun ja pikkusisareen. Hänen on pitänyt aina (joka päivä erikseen) liikkua enemmän ja syödä vähemmän kuin me, jotta syömishäiriöahdistus pysyisi jotenkuten siedettävällä tasolla. Isän ja isosiskon syömisiä hän ei pohdi. Tämä on ollut melkoisesti perhejännitteitä aiheuttava lisätekijä. Minulla oman jaksamisen romahdus ja sairausloma, mielialalääkitys ja oma terapia kesästä 2015 alkaen. Mielialalääkitys päättyi syksyllä -16, terapia jatkuu. Tyttärellä ei missään vaiheessa ole ollut lääkitystä, yksilöterapiassa hän on käynyt kolmen vuoden ajan, tällä hetkellä psykofyysinen fysioterapia erittäin osaavalla terapeutilla. Ravitsemusterapeutin kontakti ollut keväästä 2013 lähtien.

Nyt jo parin vuoden ajan tytön paino ollut BMI:n mukaan normaalialueella, ja jo yli vuoden ajan siinä, missä kuukautiset ennen sairastumista tulivat. Vielä ei kuukautiskierto ole käynnistynyt uudelleen, mikä kertoo siitä, että rasvakudoksen määrä ei vieläkään ole riittävä. Tänä keväänä tyttö täytti kaksikymmentä, kirjoitti hienosti ylioppilaaksi (teki sairastumisen vuoksi lukion neljässä vuodessa), sai toivomansa opiskelupaikan ja on vihdoin löytänyt jostain sen lisärohkeuden, joka on tuonut syömiseen kauan kaivattua vapautta ja auttanut jälleen vähitellen nostaman painoa. Mieliala on vapautunut, iloisuus ja rentous lisääntyneet, samoin itsenäisyys ja omatoimisuus. Hän syö säännöllisesti ja hyvin, liikkuu ja urheilee monipuolisesti ja paljon ja tapaa kavereita. Hän pystyy vihdoin olemaan poissa kotoa vahtimasta, mitä minä ja pikkusisko syömme, ilman että paino laskee. Vihdoin alkaa tuntua siltä, että tämänkin tunnelin päässä on valoa näkyvissä. Henkisesti hän on kypsynyt valtavasti viimeisten vuosien aikana ja jotenkin tuntuu, että se kaikki on tullut näkyviin tänä keväänä. Syömishäiriöajatukset haittaavat edelleen lähes päivittäin, mutta hän ei enää automaattisesti sorru niiden vietäväksi.

Nyt toivon, että tyttären tilanne ehtii vakiintua riittävästi ennen syksyä, jolloin on edessä muutto pois kotoa ja toiselle paikkakunnalle opiskelemaan. Uskon ja toivon, että hyvä tie jatkuu ja yritän olla pelkäämättä kohtuuttomasti. Yritämme keskustella ja sopia siitä, miten estetään relapsit, miten toimitaan, jos syksyllä tai myöhemmin tulee vaikeuksia. Sopia keinoista, miten hän itse voisi tunnistaa mahdolliset riskit syömisen uudelleen rajoittamiselle ja osaisi ja uskaltaisi tarvittaessa pyytää ajoissa apua.

Nyt katson taaksepäin näitä viittä vuotta ja mietin, mitä olen oppinut ja mitä olisin tehnyt toisin. Jos olisin silloin tiennyt kaiken sen, mitä nyt tiedän, huomaan, että on muutamia asioita, jotka haluaisin kertoa. Kertoa kaikille niille, jotka ovat vasta alkutaipaleella.

1) "Ei hätää". Kun havaitsee/saa tietää, että syömisessä on ongelmia, ollaan jo syvemmällä suossa kuin voisi kuvitellakaan, ja tilanne on kehittynyt ja kytenyt jo pitemmän aikaa. Meitä kehuttiin ja meille kerrottiin, että ei mitään hätää, kun olemme näin hyvissä ajoin liikkeellä, kun tilanne ei vielä ole paha. Katin villat. Vaikka anoreksia ei meillä koskaan eskaloitunut täydelliseksi syömättömyydeksi, ovat syömishäiriöajatukset olleet todella tiukassa.

2) Vastuu pois sairastuneelta. Luulen, että jos hoitotaho olisi alkuvaiheessa ohjannut meidät ottamaan ruuanlaiton, ruokailut annosteluineen ja ruokavalintoineen kokonaan meidän vanhempien käsiin ja hallintaan, olisimme saattaneet selvitä kaikesta nopeammin. Ehkä. Tyttären oma paranemismotivaatio, lupaukset ja halu syödä paremmin ja enemmän ja riittävästi hämäsivät sekä hoitotahon, että meidät vanhemmat. Sellaiselta, joka itse tahtoo toimia fiksusti, on vaikea ottaa omaa määräysvaltaa pois. Hänen paranemistahtonsa ja toiveensa ei kuitenkaan pärjännyt anoreksian komennolle ja tilanne pitkittyi. Tässä toimisin nyt toisin, vaikka vastustus olisi miten kova. Se on mahdollista niin kauan kuin nuori on alaikäinen. Siihen kannattaa tarttua.

3) Kilpaurheiluvalmennus. Suomessa on tuhansia intensiivisesti urheilevia lapsia ja nuoria. Osalla heistä on geneettinen alttius ja riski sairastua syömishäiriöihin. Nekin, joilla geneettistä riskiä ei ole, alkavat käyttäytyä poikkeavasti joutuessaan nälkiintymään. Kilpaurheilu on kovaa ja armotonta ja sitä kovemmaksi se käy, mitä vanhemmaksi tullaan. Kilpaurheiluvalmennus ei automaattisesti tue nuoren kasvua kokonaiseksi ja itsensä hyväksyväksi ja itseään arvostavaksi aikuiseksi. Se saattaa olla myös tuhon tie, ja valmentajat ja urheiluseurat ja -liitot suhtautuvat nuoriin urheilijoihin osittain raaka-aineena, massana, josta nousee yksittäisiä huippuja, ja josta osa karsiutuu pois syystä tai toisesta kelvottomina. Syömishäiriöihon sairastuvat kuuluvat näihin karsiutujiin. Niistä, jotka tippuvat kyydistä ja kilpailusta, ei olla enää kiinnostuneita. He katoavat kartalta. Tämä on surullista, mutta totta. Sekä valmentajat että vanhemmat tarvitsisivat valtavasti lisätietoa riskeistä ja siitä, miten tunnistaa alkavia ongelmia ja miten puuttua niihin. Monessa lajissa kaivattaisiin perusteellista valmennuskulttuurin muutosta, jos haluttaisiin välttyä syömishäiriöiden kaltaisilta yksilötragedioilta.

4) Mielen toipuminen. Nuori ei ole parantunut siinä vaiheessa, kun paino on saatu BMI:n mukaan normaalipainon alueelle. Anoreksia muuttuu helposti ortoreksiaksi ja intohimoiseksi/pakonomaiseksi hyvän kunnon ja ”urheilijan kropan” tavoitteluksi. Tämä on yleistä ja itse näen sen vain toisenlaisena syömishäiriön ilmenemismuotona. Nuori on parantunut, jos muut asiat kuin ruoka ja syömisen terveellisyys täyttävät hänen elämänsä, jos hän urheilee ilokseen, ei suorittaakseen, eikä kunnon tai ulkonäön vuoksi, ja pystyy jättämään ahdistumatta päivän tai viikon tai kahden viikon treenit väliin vain siksi, että on muuta tekemistä. Hän on parantunut, jos kuukautiset ovat palanneet ja ikätasoinen käyttäytyminen ja itsenäisyys on saavutettu. Jos syömishäiriöajatukset eivät enää vaikuta toimintaan tai rajoita elämää (vaikka niitä siltikin välillä tai useinkin esiintyy). Hoitoa ja tukemista ja paranemiseen kannustamista ei saa lopettaa, ennen kuin tämä on saavutettu. 

Voiko syömishäiriöhoito olla itse asiassa haitallista?

Kun vertaistukijana törmään vanhempaan, jonka jälkeläisellä on hiljan todettu anoreksia, kuulen aika usein seuraavaa: "...mutta nyt hän on saanut lähetteen erikoislääkärille/sairaalaan/hoitoon, joten kyllä tämä varmaan tästä lähtee helpottamaan..!". Saatan itsekin sanoa näin, sillä sehän toki on hoidon tarkoitus: auttaa toipumaan syömishäiriöstä. Enkä kenellekään suosittele jäämistä yksin tämän asian kanssa! Mutta onko hoidon piiriin pääseminen automaattisesti tae siitä, että sairastunut saa apua, tai oikeammin sellaista apua, joka auttaa häntä pääsemään irti syömishäiriöstä? Onko asioita, joita ammattilaisten pitäisi tiedostaa ja jopa välttää, jotta eivät tee enemmän haittaa kuin hyötyä?

Anoreksian ylläpitomalli. Schmidt&Treasure Br J Clin Psychol 2006.

Janet Treasure kumppaneineen on julkaissut erinomaisen artikkelin siitä, millä eri tavoilla hoidon ammattilaiset ja/tai hoito saattavat jopa haitata anoreksiasta toipumista. Ajatukset perustuvat samaisten tutkijoiden jo aiemmin julkaisemaan anoreksian ylläpitomalliin (kuva 1). Ihan kuten läheiset saattavat omalla toiminnallaan ja reaktioillaan laukaista ja ylläpitää syömishäiriöoireilua, myös hoito voi toimia samalla tavalla. Olisikin äärimmäisen tärkeää, että myös hoidon ammattilaiset aika ajoin tarkastelisivat omaa ja yksikkönsä toimintaa (esimerkiksi työnohjauksen keinoin) ja miettisivät, mikä siinä todella auttaa syömishäiriöön sairastunutta ja mikä ei. Myös potilailta ja heidän läheisiltään saadun korjaavan palautteen käsitteleminen saattaisi auttaa tässä. Virheitä sattuu kaikille eikä kenenkään (myöskään ammattilaisen) pinna kestä loputtomiin, mutta huonoista toimintatavoista sitkeästi kiinni pitäminen ei ole ammatillista! Kuten Rolf Holmqvist Ruotsin Lääkärilehdessä kirjoittaa, olisi jo muuttaa tapaa arvioida annettua psykiatrista hoitoa - ei enää diagnoosien, jonotietojen tai suoritteiden perusteella, vaan sen perusteella, onko potilas kokenut saavansa hoidosta apua ongelmiinsa.

Mikä hoidossa on ylisuojelua?

On mahdollista, että hoitotiimissä joku (aika usein lastenlääkäri) kokee asiakseen ajaa nuoren asiaa "pelastamalla" tämän (siis todellisuudessa syömishäiriön) vanhempien tai jopa muiden hoitotiimin jäsenten määräysvallasta. Tyypillisesti tämä tapahtuu esimerkiksi antamalla sairastuneelle valta päättää omista syömisistään ennen kuin tämä on siihen valmis tai käskemällä vanhemmat pois ruokailutilanteista ja kieltämällä heitä puuttumasta potilaan toimintaan. Usein tausta-ajatuksena on jo vanhentunut näkemys vääristyneistä valtasuhteista anoreksian aiheuttajana, tai yksinkertaisesti vain silkkä tietämättömyys anoreksian taudinkuvasta ja potilaan kyvyttömyydestä taistella syömishäiriötä vastaan omin voimin etenkin sairauden alkuvaiheissa, vaikka muissa sairauksissa nuoren oman tahdon kunnioittaminen olisikin (hoitosuhteelle) eduksi.

Osastohoitojaksot saattavat joskus olla tarpeen esim. fyysisen tilan vakauttamiseksi ja muutoksen edistämiseksi, mutta joskus pitkät hoitojaksot toimivatkin syömishäiriön "hautomona". Potilasta ei valmenneta osaston ulkopuoliseen elämään - mikä usein johtuu resurssipulasta - vaikka sehän kuitenkin hoidon lopullisena tavoitteena on. Osastolla on mahdollisuus kehittää uusia syömishäiriörutiineja, etenkin jos hoitohenkilökunta ei ole syömishäiriöiden hoitoon perehtynyt eikä tiedä mitä merkkejä pitäisi tarkkailla, sekä vertailla itseään muihin sairastuneisiin. Hoitotaho voi myös suojella omaa rooliaan ainoana tuen antajana sulkemalla potilaan läheiset hoidon, hoitolinjausten ja tiedonkulun ulkopuolelle. Tyypillistä tämä on täysi-ikäisten kanssa, mutta hämmästyttävän paljon siihen törmää myös nuorten, etenkin täysi-ikää lähestyvien kohdalla.

Vihamielisyys, pakottaminen ja rankaisu hoidossa

Vaikka syömishäiriöön sairastunut ei aina olekaan myöntyväinen kaikkeen mitä ehdotetaan (etenkin sairauden alkuvaiheessa, vrt. sairaudentunnottomuus), harva kuitenkaan on kuherrusvaiheen jälkeen tyytyväinen omaan tilaansa. Ongelma on se, että muutos pelottaa enemmän kuin houkuttaa. Olisi tärkeää, että hoitavat ammattilaiset säilyttäisivät kunnioittavan ja ystävällisen asenteen potilasta kohti, vaikka tämä vaikuttaisikin "hoitoon sitoutumattomalta", manipulatiiviselta tai muuten vain turhauttavalta. Uhkailu ("jos et nyt syö, me laitetaan sulle nenämahaletku"), nalkuttaminen ja mitätöinti ("eksä nyt voi edes tota lautasta syödä tyhjäksi, mikä siinä on niin vaikeaa"), vähättely ("sun paino ei kuule ole riittävän matala, että kuuluisit meille hoitoon") sekä kritisointi ("sä et vaan yritä tarpeeksi!") eivät kuulu asialliseen hoitokulttuuriin. Tällaiset lähestymistavat ovat vihamielisyyttä, joka on todella vahingollista sairastuneen kannalta. Suosittelen myös syömishäiriöitä hoitavia tutustumaan sarvikuonoon ja terrieriin - saattaa olla yllättävän herättävää!

Monilla psykiatrisilla suljetuilla osastoilla on käytäntönä rajoittaa kaikenlaista; kännykän ja tietokoneen käyttöä, kontakteja ulkomaailmaan, liikuntaa jne. Osa rajoituksista voi olla tarpeen potilaiden suojelemiseksi, mutta mikäli ne toteutetaan mitään perustelematta, voi potilaalle jäädä mielikuvaksi se, että rajoitteet ovat rangaistuksia eivätkä suojelua. Käänteisesti etuoikeuksien saaminen painoa nostamalla tai kotiutumisen sitominen siihen saattaa johtaa tilanteeseen, jossa sairastunut "syö itsensä ulos osastolta" päästäkseen taas rajoittamaan (lue yksi kertomus tästä), eikä todellista motivoitumista tapahdu. Mikäli potilas ei motivoidu hoitoon, se on hoitajan ongelma, ei potilaan! Motivoiva keskustelu on menetelmä, jolla nimenomaan muutetaan ihmisen (jopa vihamielistäkin) suhtautumista muutokseen ja autetaan häntä itse löytämään itselleen sopivimmat keinot sen toteuttamiseen.

Mukautuminen ja syömishäiriökäyttäytymisen mahdollistaminen onnistuu jopa osastohoidossa

Mukautuminen näkyy anoreksian hoidossa ehkä parhaiten siinä, että ripeään ravitsemustilan korjaamiseen ei panosteta, jos ja kun se potilaasta tuntuu vaikealta ja ahdistavalta. Vaikka painon nousua - yleisesti hyväksyttyjen suositusten mukaan osastohoidossa 0,5-1 kg/vko ja avohoidossa 0,5 kg/vko - ei seurannassa tapahdu, kukaan ei puutu asiaan ja muuta toimintasuunnitelmaa. Samaten on tavallista, että painotavoitteessa jäädään aivan liian alas, sillä pelätään potilaan reaktiota todelliseen toivottavaan painolukemaan. Okei, rauhoittaa ehkä potilasta ja on mukavampaa ammattilaiselle, mutta saa aikaan sen ettei todellista vapautumista pakkoajatuksista voi tapahtua (vrt. tämä kirjoitus "viimeisistä kiloista").

Mahdollistamisesta hyvä esimerkki on sellainen osastohoito, jossa uudet syömishäiriöpotilaat oppivat toisilta kikat ja konstit, joilla henkilökuntaa pystyy huijaamaan ruokailuissa, punnituksissa tai liikunnassa. Vaikka vertaistuki on tietyssä kohtaa toipumista hyvästä, eivät sokea ja rampa yhdessä välttämättä löydä oikeaa tietä, vaikka sielujen sympatia olisikin syvä. "Miksi minä ansaitsisin toipua, kun ei NN:ään ole niin helpolla parantunut?", kysyi Nyyti minulta ollessaan vielä esiharkinta- ja harkintavaiheen välimaastossa. Mikäli sosiaaliset kontaktit rajoittuvat pitkien osastohoitojaksojen aikana vain henkilökuntaan ja toisiin syömishäiriötä sairastaviin ja yhteydet ulkopuolelle normaaliin elämään vähentyvät, voi samoissa ympyröissä pyöriminen alkaa tuntua tavoittelemisen arvoiselta. Tapahtuu ns. laitostuminen. Osastohoidon luomat tiukat rutiinit ja joustamattomuus yksilön tarpeiden ja muuttuvien tilanteiden suhteen voivat myös palvella anoreksiaa, jonka tyyppipiirteenä on pilkuntarkkojen sääntöjen noudattaminen, tästä vielä myöhemmin lisää.

Ehkä kaikkein tavallisin mukautumisen muoto on "laillisten" rajoittamis- ja kompensaatiokeinojen tukeminen. Näillä tarkoitan esimerkiksi veganismin tai jonkinlaisen tavoitteellisen urheilun (erityisesti lajin jossa ulkomuotoa arvostellaan) salliminen toipilaalle. Ruokavalioiden suhteenhan on nyrkkisääntönä, että sillä mennään mikä on ollut ennen sairastumista. Joskus tosin rajanveto terveen ja sairaan ajan välillä voi olla hankalaa. Varsinkin alaikäisen ollessa kyseessä, jos ammattilainen ilmoittaa kasvis- tai vegaaniruokavalion olevan ihan ok vaikka perheessä ei sellaista ole ennen sairauden väliintuloa harrastettukaan, on harkintakyky lipsahtanut pahasti! Ammattilainen antaa tällöin syömishäiriölle kaikki aseet käsiinsä. Huoltaja ei edes ymmärrä voivansa sanoa jotain eriävää mielipidettä. Täysi-ikäisen kanssa ei voida mennä ihan yhtä suoraviivaisesti, mutta silti lienee ammattilaisen velvollisuus kertoa, mikä todistetun tiedon valossa on parasta. Vaikka painon normalisointi on mahdollista vegaaniruokavaliollakin, ei se missään tapauksessa ole yksinkertaista vaan vaatii runsaasti paneutumista ja suunnittelua - asioita, joihin valmiiksi kuormittuneilta läheisiltä tuskin löytyy rahkeita. Mikäli sairastunut itse saa veganismin myötä olla itse vastuussa syömisistään (koska kukaan muu perheessä ei osaa tai jaksa laittaa hänelle sopivaa ja riittävän ravitsevaa ruokaa) voi toipuminen venähtää pahasti ja juuttua jonnekin kroonistumisen ja ortoreksian rajamaastoon. Oli ammattilaisen henkilökohtainen käsitys ruokavalioista mikä hyvänsä, ne kannattaa pitää omana tietonaan ja keskittyä siihen, mikä sairastuneelle hänen tilanteessaan on järkevintä ja todennäköisimmin johtaa nopeaan ravitsemustilan korjaantumiseen. Eettiset päätökset tehdään sitten, kun ajatuksia ei enää hallitse syömishäiriö.

Pro-anorektisten uskomusten ylläpito ja vahvistaminen

Anoreksiassa tyypillistä on ruokaan kohdistuva pelko ja inho. Kylläisyys ei ole tyydyttävää toisin kuin nälkäisellä terveellä, vaan koetaan epämiellyttävänä, konkreettisesti valaaksi turpoamisena. Vaikka osa näistä tuntemuksista johtuukin häiriintyneestä neurobiologiasta ja ruuansulatuskanavan fysiologisista muutoksista aliravitsemuksessa (mm. hidastunut mahalaukun tyhjeneminen ja suoliston peristaltiikka), ei pidä väheksyä kokemusten synnyttämää ehdollistumista. Uhkailu, pakottaminen ja pilkkaaminen (vrt. edellä) johtavat ruokailutilanteiden muuttumiseen entistä ahdistavimmiksi. Samaten mikäli ateriasuunnitelmassa korostetaan kaloripitoisten herkkujen toimimista painonnostajina, se saattaa jättää pitkällisen pelon siitä, ettei herkuttelu ole turvallista enää sen jälkeen kun painotavoite on saavutettu ja lihominen voi jatkua loputtomiin. Tämä ei ole omiaan lisäämään joustavuutta ja sallivuutta syömisen suhteen. Hoidon pitäisi normalisoida suhde ruokaan, ei luoda uusia rajoituksia ja pelkoja.

Anoreksiaa sairastaneet kuvaavat usein kokeneensa aivan käsittämätöntä nälkää, jota mikään tavanomainen ruokamäärä ei tyydytä. On myös mahdollista, että annettu ateriasuunnitelma on aivan liian niukka tyydyttääkseen suurentuneen energiatarpeen toipumisen eri vaiheissa, jos sitä ei yksilöllisesti muokata. Pohjaton nälkä voi toipumisvaiheessa johtaa sellaiseen syömiseen, joka asiaa tuntemattomasta näyttää ahmimiselta (vrt. tämä tai tämä kirjoitus), vaikka todellisuudessa kyseessä on kovia kokeneen kehon pyrkimys homeostaasiin. Valitettavasti jopa hoidon ammattilaiset saattavat vahvistaa toipuvien pelkoja ahmimishäiriöön sairastumisesta kauhistellessaan pohjatonta nälkää ja varoitellessaan "ahmimiskohtauksista", vaikka heidän pitäisi kertoa asian olevan tavanomaista ja pikemminkin kuuluvan normaaliin toipumiseen. Ongelma asiasta tulee, jos sairastunut ahmimisesta pelästyneenä alkaa rajoittaa muita syömisiään. Tämä ei missään tapauksessa vähennä tarvetta, vaan pikemminkin johtaa ahmimis-rajoittamiskierteeseen!

Ammattilaisen ahdistus ja välttämiskäyttäytyminen

Vanhemmat tyypillisesti ahdistuvat nähdessään jälkeläisensä tilan ja ahdingon. Ammattilaisetkaan eivät ole ahdistukselle immuuneja, vaikkakaan heillä ei pitäisi olla tarvetta ottaa tilannetta niin henkilökohtaisesti. Ammattiauttajakin voi väsyä, palaa loppuun ja ahdistua hoidettavansa huonontuvasta tilanteesta. Tämä voi johtaa nalkuttamiseen, kaupankäyntiin ja hankalista asioista puhumisen välttelyyn hoitosuhteessa, mikä toisaalta sitten taas mahdollistaa syömishäiriökäyttäytymistä. Työnohjausta ja säännöllisiä tiimipalavereja on esitetty ratkaisuna tähän(kin).

Ei ole salaisuus, että osalla syömishäiriöhoidon ammattilaisista on itsellään jonkinlaista taustaa syömishäiriöstä. Ymmärrys sairaudesta ja sen omituisuuksista on varmasti eduksi. Mutta jos hoitava henkilö ei ole toipunut riittävän hyvin, ahdistuu hoidettavansa tilanteesta eikä pysty pitämään omia reaktioitaan triggereihin kurissa, hän voi tehdä todella paljon vahinkoa hoidettavalleen oli tarkoitus kuinka hyvä tahansa. Viittaan tässä vielä mm. aikaisempaan ruokavalioasiaan.

Nähdäänkö hoidossa aina metsä puilta?

Anoreksia on sukua pakko-oireiselle häiriölle. Osa sairastuneen oireista on kaikkeen muuhunkin kuin syömiseen liittyviä pakko-oireita, joilla sairastunut yrittää lievittää ahdistusta ja pahaa oloaan. Rutiinit ja rituaalit saavat suhteettoman osa sairastuneen elämässä. Sellainen hoito, jossa luodaan lisää rutiineja ja sääntöjä, on omiaan palvelemaan syömishäiriötä. Osastohoidon tiukka päivärutiini, valmiit ruokalistat, vessasäännöt yms. eivät auta pääsemään irti syömishäiriön säännöistä (sillä ne korvataan osaston säännöillä) tai valmistautumaan ulkopuolisen maailman ennalta arvaamattomuuteen. Meillä kesti yli puoli vuotta päästä eroon osaston aikataulurutiineista, jotka eivät sopineet oman perheen arkeen ollenkaan. Enää Nyyti ei myöskään mene vessaan ennen ruokailua, mutta pitkään siitäkin irti pääseminen kesti (osastolla vessaan ei saanut mennä tuntiin ruokailun jälkeen, vaikka Nyyti ei koskaan oksentanut - hänen kohdallaan osaston sääntö oli täysin turha - vessassa piti siis käydä ennen ruokailua). Yksilöllisellä hoidon suunnittelulla ja toteutuksella voitaisiin päästä eroon turhista rajoituksista ja rutiineista, jotka sairastunut helposti kerää omaan takataskuunsa.

Yksi ristiriitaisin kapiitteli - kun mietitään joustamattomuutta ja rutiineja anoreksian hoidossa - on ateriasuunnitelma. Ateriasuunnitelman tarkoitus on turvata riittävä ja monipuolinen energiansaanti. Usein sairastunut kuitenkin lukee sitä kuin piru Raamattua: se mikä ammattilaisen silmin on minimipäiväannos, näyttäytyy sairastuneelle ehdottomana maksimina (lue Tabitha Farrarin kirjoitus ateriasuunnitelmasta ja sen haastamisesta). Enempää kun ei voi syödä. Grammat, desilitrat ja kappalemäärät mitataan pilkun päälle, ja mitä ateriasuunnitelmassa ei ole, ei voi syödäkään. Ateriasuunnitelma on luvan kanssa syömisten kontrollointia, mikä ei ainakaan pitkän päälle ole sairastuneen toipumiselle hyväksi; se ei millään tavalla kannusta joustavuuteen, syömisestä nauttimiseen tai oman kehon kuuntelemiseen (Padrao et al 2013). Ateriasuunnitelmasta luopuminen on ammattilaisille todennäköisesti kovempi pala kuin monelle sairaudesta kärsivälle ja heidän läheisilleen: on totuttu kontrolloimaan ja määräämään tarkkaan mitä potilaan pitää syödä, ja tästä luopuminen on vaikeaa (vrt. Hughes et al 2014). Perhepohjaisessa hoidossa vanhemmille ei anneta ateriasuunnitelmaa, vaan heille annetaan lupa ottaa vastuu ruokailusta ja heitä kannustetaan ruokkimaan lapsensa kuten ennen sairauttakin, riittävän usein ja riittävän kaloripitoisella ruualla. Outoa kyllä, tämä malli toimii ja johtaa painon nopeaan korjaantumiseen - ateriasuunnitelmaa ei perhepohjaisessa hoidossa tarvita!

Anoreksialle on hyvin tyypillistä mustavalkoisuus, "kaikki tai ei mitään". Joskus tuntuu että sama on tarttunut myös hoitotahoon: Mikäli et ole täysin toipunut 12 hoitokäynnin aikana, on kaikki ollut turhaa etkä ansaitse enää uutta maksusitoumusta. Tämä neljän viikon osastojakso ei sinulle riittänyt, joten ala painua kotiin, et ole riittävän motivoitunut meidän hoidettavaksi. Ruokailu tänään ei onnistunut, joten nyt sinut uloskirjataan, koska et pystynyt syömään. Kuulostaako tutulta? Näitähän riittää. Ja kun sairastuneen nimenomaan pitäisi oppia lempeyttä ja sallivuutta itseään kohtaan! Jos kokonaiskuvaa ajatellaan, yksi ruokailu tai hoitojakso on vain pieni etappi pitkällä ja joskus mutkikkaallakin matkalla kohti toipumista. Tämä pitäisi tuoda sairastuneellekin esiin; epäonnistuminen jossain ei ole maailmanloppu, se on vain yksi tapaus josta voi ottaa oppia ja yrittää seuraavalla kerralla toisin.

*****************

Toivon, että Sinä, arvoisa ammattilainen, luit tämän kirjoituksen avoimin mielin ja sait jotain ajattelemisen aihetta. Sitä ei ole tarkoitettu väheksymään työtäsi, vaan osoittamaan mahdolliset ansat, johon kuka tahansa voi haksahtaa. Anoreksian hoitoa pidetään haastavana, ja toipumisajaksi povataan vuosia. Hoitotulokset eivät kehity parempaan suuntaan, jos mentelmiä ei koskaan kyseenalaisteta.

- Nyytin äiti -