10. heinäkuuta 2019

Usein kysytyt kysymykset: Tarvitaanko osastohoitoa anoreksiasta toipumiseen?

Tämä kirjoitus sai kimmokkeen eräältä vanhemmalta kuulemastani kysymyksestä, tarvitaanko aina osastohoitoa, että anoreksiasta voisi toipua. Lapsi kun on hitaasti menossa parempaan suuntaan, mutta hoitotiimissä esiintyy pessimismiä sen suhteen, voiko toipuminen edetä kotona. Taustalla lienee ajatus, että anoreksia on niin vakava ja pitkäaikainen psyykkinen sairaus, että ns. "pohjakosketus" ja sairaalahoito on välttämätön siitä toipumiseen.

Meillä ensimmäiseltä erikoissairaanhoidon käynniltä, jossa myös diagnoosi asetettiin, päädyttiin suoraan sydänmonitoriin lastenosastolle. Siellä ravitsemustilaa korjattiin muutamia viikkoja ja hoitoa jatkettiin nuorisopsykiatrian osastolla ja intensiiviyksikössä joitakin kuukausia. Kotiutumisen kohdalla paino oli lähes samoissa mistä oli lähdetty, mutta pää edelleen täysin sekaisin. Jälkiviisaudella todeten tytär oli vasta kuherrus- eli esiharkintavaiheen ja kärsimys- eli harkintavaiheen välimaastossa, eikä hänellä ollut kykyä tai halua itse ottaa vastuuta toipumisesta. Kukaan ei kertonut meille vanhemmille, ettei kannattanut hellittää vielä - toipuminen oli vain näennäistä (ts. paino oli "normaali"). Hoito vaihtui polikliiniseen, hoitotiimi uusiin ihmisiin ja pari kuukautta hukattiin syntyjen syvien selvittelyyn. Emme saaneet käytännön ohjeistusta kotiin siitä miten toimia, tytär sai ruuan annosteluoikeudet ja liikuntaluvat takaisin ja sitten mentiinkin taas alamäkeen ja kovaa. Seurasi väistämätön relapsi (somaattisen voinnin suhteen, psyykkinen tilahan ei varsinaisesti edes ehtinyt korjaantua ensimmäisellä kierroksella).  Kerron nyt tältä toiselta kierrokselta oppimiani asioita. Se mitä osastohoidon jälkeen olisi pitänyt tehdä, onkin sitten toisen kirjoituksen aihe.

Toipumisen vaaka: kummalla puolella punnukset
painavat enemmän?
Meidän toinen kierros käytiin kotona, vaikka useampi ammattilainen oli jo lyömässä hanskoja tiskiin ja osastollakin uhkailtiin. Syöksyn pysäytti löytämäni Maudsleyn menetelmä työkaluineen - näistä erityisesti sairauden ulkoistaminen, omien reaktiomallien muokkaaminen sekä motivoiva keskustelu -  sekä sen mahdollistama turvallinen toipumisympäristö tyttärelle (on muistettava, että sairastunuthan loppuviimeksi tekee sitten sen suurimman toipumistyön!). Toisella kierroksella opin monta asiaa toipumismotivaatiosta tai paranemisrohkeudesta, kuten sitä myös voisi nimittää. Se lähtee kasvamaan, kun toipumisen vaaka (kts. kuva) vihdoin painuu oikeaan suuntaan ja pysyy siellä. Puntari on herkkä! Ihminen puntaroi asioiden hyötyjä ja haittoja varsin usein ihan tiedostamattaan. Tietenkin sitä voi tehdä myös tietoisesti terapiassa tai vaikka motivoivan keskustelun auttamana.

On hyvin tavallista, että sairastuneen elämän pitää olla riittävän "kurjaa", jotta toipumisen punnukset painavat enemmän kuin sairastamisen ja motivaatio muutokseen herää. Kuten syömishäiriön vaiheetkin kertovat, kärsimysvaihe täytyy käydä läpi että voi siirtyä eteenpäin. Tietynlainen "pohjakosketus" siis tarvitaan suunnan kääntämiseen ja paranemisrohkeuden löytymiseen, mutta sen laatu on subjektiivinen, omakohtainen eikä tarkoita välttämättä mitään hoitoon liittyvää (esim. osastohoitoa tai vakavia fyysisiä komplikaatiota). 

Motivoitumista ei tarvitse odotella, jotta sairastunutta voisi auttaa! Vanhempi voi lisätä punnuksia toipumisen puolelle tukemalla aktiivisesti ravitsemustilan korjaantumista sekä auttamalla motivoivalla keskustelulla ja muutospuheen lypsämisellä sisäisten motivaattoreiden löytymistä (sairastuneen omat ajatukset siitä, miksi toipuminen kannattaa, mitä elämällä haluaisi tehdä, millaisissa asioissa voisi olla hyvä). Punnuksia sairastamisen puolelta voi keventää mm. tarjoamalla apua ahdistuksen sietämiseen olemalla läsnä turvallisena ja kertomalla että ahdistus menee ohi kun sille ei tee mitään. 

Se mitä tällä haluan sanoa on: Osastohoito ei ole välttämättömyys anoreksiasta toipumiselle. Itse asiassa suuri osa toipuu syömishäiriöstään ihan ilmankin, mutta työtähän se vaatii! Lopullinen toipumistyö tehdään kuitenkin normaalielämässä, omassa elinympäristössä (siellähän sitä loppuelämäkin pitää pystyä elämään) - osastohoito voi olla tarpeellinen tuki tietyissä tilanteissa ja joidenkin sairastuneiden kohdalla. Ns. "pohjakosketuksen" laatu on jokaiselle yksilöllinen. Se voi olla vaikka sellainen ajatus kuten tyttärelläni: "tajusin, etten halua viettää koko nuoruuttani sairastaen, menettäen kaikki kivat jutut, voimatta elää kuten muutkin" (ajatuksen taustalla lienee ollut keskustelu erään pitkään sairastaneen, jo toipuneen nuoren naisen kanssa). Toisin sanoen, hän löysi oman sisäisen motivaationsa. Eihän siitäkään suoraviivaisesti ylöspäin menty (piti ensin siirtyä valmistelusta toimintaan ja sitten ylläpitoon) ja välillä tuli otettua askeleita taaksepäin, mutta pikkuhiljaa tyttäreni eteni toipumisen polulla yhä reippaammin askelein. Eikä enää koskaan osaston kautta.


7. heinäkuuta 2019

Usein kysytyt kysymykset: Riittääkö pelkkä painon / ravitsemustilan korjaaminen rajoittavasta syömishäiriöstä toipumiseen?

Tätä asiaa on kysytty sen verran usein mm. läheisten Facebook-ryhmässä, että kirjoitin asiasta ikioman postauksen ja siirrän sen myös tänne. Perhepohjainen hoitohan saatetaan helposti käsittää "pakkosyöttämiseksi" - minulta on jopa kysytty, eikö kyseessä olekin se hoito jossa vanhemmat (konkreettisesti) syöttävät jälkeläistään väkisin.
Vastaus kysymykseen "riittääkö pelkkä painon palauttaminen toipumiseen vai tarvitaanko jotain muutakin?" on KYLLÄ ja EI riippuen sairastuneen tilanteesta. 
Osalla - etenkin kovin nuorena sairastuneille, jos eivät sairasta pitkään - pelkkä pään selkiytyminen ravitsemustilan korjaantuessa riittää takaamaan normaalin murrosiän psyykkisen kehityksen etenemisen ja uusien käyttäytymismallien oppimisen syömishäiriön tilalle. Tällöin muuta hoitoa / terapiaa ei tarvita. Kun ravitsemustila on ollut riittävän pitkään hyvä, kehonkuvan häiriö (se että koetaan itsensä lihavammaksi kuin todellisuudessa on) sekä nälkiintymisestä johtuva ahdistuneisuus ja masennus häviävät. Mielen toipumisen etenemisaikataulusta suhteessa painoon olen kirjoittanut aiemmin tässä kirjoituksessa.
Mikäli sairastunut on kärsinyt huonosta itsetunnosta tai itseinhosta jo pitkään ennen sairastumistaan syömishäiriöön, ne eivät välttämättä häviä ravitsemustilaa korjaamalla vaan siihen vaaditaan itsemyötätunnon ja kehotuntemuksen opettelua. Tähän suosittelen mm. psykofyysistä fysioterapiaa. Etenkin teini-iässä ja nuorella aikuisiällä sairastuneilla tai pitempään sairastaneilla kannattaa muistaa myös tämä: Koska syömishäiriö on tullut sairastuneen elämään ratkaisuna johonkin tarpeeseen (oli se sitten viaton pyrkimys terveellisempään elämään tai elämän hallintakeino), täytyy sairastuneen opetella uusia tapoja toteuttaa näitä tarpeita. Siihen tarvitaan tietoisuutta, josta löytyy enemmän tässä kirjoituksessaOn tärkeää, että syömishäiriöstä toipuva oppii tunnistamaan tilanteita, joissa syömishäiriö on toiminut ratkaisukeinona ja ymmärtää, että hän omilla ratkaisuillaan ja valinnoillaan käyttäytymisensä suhteen voi vaikuttaa siihen, hallitseeko syömishäiriö häntä vai hän syömishäiriötä. Syömishäiriön uusiutumisen ehkäisemisestä olen kirjoittanut tässä postauksessa ja siinä triggerien (laukaisevien tekijöiden) tunnistamisella ja ylös kirjaamisella on oma tärkeä osansa.
Tietoisuuden kehittäminen vaatii sairastuneelta aktiivista työskentelyä ja toipumismotivaatiota - tai paranemisrohkeutta, joka mielestäni on armollisempi termi samalle asialle - ja joskus myös jotain omaa yksilöpsykoterapiaa (suositeltuja ovat mm. ratkaisukeskeiset terapiamuodot kuten dialektinen käyttäytymisterapia tai kognitiivinen käyttäytymisterapia). Mikäli taustalla on traumoja (kuten vaikea koulukiusaaminen tai seksuaalinen hyväksikäyttö) saatetaan tarvita traumaterapiaa
Työskentely ei onnistu nälkiintyneillä aivoilla - siksi on välttämätöntä, että aliravitsemustila korjataan ennen terapiaa! Jos ravitsemustila on ollut hyvä ainakin 3-6 kuukauden ajan ja toipuvalla on vieläkin häiritseviä ahdistus- ja masennusoireita, saatetaan oireisiin tarvita lääkitystä. Tässä tilanteessa perinteiset mielialalääkkeet usein myös toimivat paremmin kuin henkilön ollessa aliravittu ja vaarallisia sivuvaikuksia on vähemmän. On muistettava, että anoreksian alttiusgeenit sijaitsevat varsin lähellä ahdistuneisuushäiriölle ja neuroottisuudelle altistavia alueita, joten rajoittavaan syömishäiriöön sairastuneella voi olla taipumusta molempiin. Perhepohjaisen hoidon (FBT) 3. vaiheessa pitäisikin kartoittaa myös jatkopsykoterapian tarve ja ohjata toipuja siihen, mikäli tarvetta ilmenee.
Läheinenkin voi auttaa sairastunutta toipumisessa ja tietoisuuden kehittämisessä käyttämällä motivoivaa keskustelua. Erityisen hyvin se toimii aikuisilla ja täysi-ikäisyyttä lähestyvillä teineillä, esiteineillä näyttöä tehosta on vähemmän. Motivoiva keskustelu on (se delfiinimäinen) tapa töniä sairastunutta lempeästi kohti oikeita valintoja ja rakentavia tavoitteita elämässä niin, että toipuja loppujen lopuksi tekee itse suunnitelmia muutoksen ja tavoitteiden suhteen. Se, mistä asioista milloinkin kannattaa puhua riippuu sairauden vaiheesta. Läheiselle hyödyllisistä keskustelutaidosta voit lukea lisää tästä. Sairastuneen motivoitumisesta toipumiseen löytyy lisää tässä kirjoituksessa - on hyödyllistä ymmärtää ulkoisen ja sisäisen motivaation erot.
On muistettava, että sairauden alkuvaiheessa rajoittavaa syömishäiriötä sairastava ei ole motivoitunut ravitsemustilan korjaamiseen eli painon nousuun. Tämä johtuu nälkiintyneiden aivojen aiheuttamasta sairaudentunnottomuudesta eli anosognosiasta, joka edelleen tunnetaan ja tunnistetaan aivan liian huonosti ammattilaisten keskuudessa ja etenkin somaattisella puolella, joka joutuu tekemiseen nimenomaan vakavasta aliravitsemuksesta kärsivien syömishäiriötä sairastavien kanssa. Ravitsemustilan korjaamiseen tarvitaan intensiivistä tukea niin ammattilaisilta (hoidon suuntaviivat, rohkaisu ja psykoedukaatio, ravitsemuskuntoutuksen valvonta ja korjausliikkeet) kuin läheisiltäkin (tuki ruokailutilanteissa, altistaminen, ahdistuksen sietäminen). Rajoittavien syömishäiriöiden hoito voitaisiinkin tiivistää oheiseen kuvaan. Siinä punaisella rajatut asiat voidaan toteuttaa ilman, että sairastuneella itsellään ei ole vielä minkäänlaista paranemisrohkeutta / toipumismotivaatiota, kunhan hoitotaho ja läheiset toimivat yhteisessä rintamassa asian suhteen.