Miten estää anoreksian uusiutuminen?

Hoidetun anoreksian uusiutuminen on tavallista. On arvioitu, että jopa 30-50 prosentilla kaikilla syömishäiriön takia sairaalassa menestyksekkäästi hoidetuilla syömishäiriö uusii, usein kahden vuoden sisällä sairaalahoidon päättymisestä. Relapsin riski on suurimmillaan 6-17 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen, mutta laskee minimaaliseksi 18 kuukauden kuluttua. Asia ei varsinaisesti ole yllätys, kun muistaa geenien osuuden sairastumisriskissä. Perinnölliselle taipumukselle ei voi muuta kuin kehittää tietoisuutta omasta riskistä.

Koska relapsit ovat niin tavallisia, olisi hoidossa äärimmäisen tärkeää panostaa myös niiden ehkäisyyn. Eihän sydäninfarktin sairastanuttakaan kotiuteta ilman interventioita pallolaajennuksen jälkeen, vaan aloitetaan kolesterolilääkitys ja annetaan ohjausta liikunnan, ruokavalion ja elämäntapojen suhteen uusien sydäntapahtumien ehkäisemiseksi! En ole kuitenkaan Suomessa törmännyt missään systemaattiseen ohjeistukseen siitä, miten anoreksian uusiutumista hoidon jälkeen estetään. Onko joku muu? Suomalainen käypä hoito -suosituskin mainitsee vain syömishäiriöiden ennaltaehkäisyn. 

Onneksi PubMedin ihmeellisestä maailmasta löytyy kansainvälistä tietoa, kun vain osaa hakea! Hollantilaiset ovat kehittäneen ohjeiston anoreksian uusiutumisen ehkäisyyn (The Anorexia Relapse Prevention Guidelines, 2010) ja kertovat raportissaan, miten ohjeita sovelletaan käytäntöön.

Hollantilaisen mallin mukaan tiiviisti hoidossa mukana ollut sairaanhoitaja laatii yhdessä hoidettavan ja tämän perheen kanssa henkilökohtaisen, kirjallisen uusiutumisen ehkäisysuunnitelman.  Sen lisäksi kaikille osapuolille annetaan tietoa siitä, miten relapsi etenee ja kuinka tärkeää on puuttua asioiden kulkuun ajoissa, jotta estetään uudet fyysiset vauriot ja sairastunut toipuisi mahdollisimman nopeasti. Hoitajan yksi tehtävä on myös varmistaa, että kaikki ovat motivoituneita ja halukkaita yhteistyöhön, sillä se on suunnitelman onnistumisen kannalta äärimmäisen tärkeää.

Ehkäisysuunnitelman laatimisprosessiin kuuluvat olennaisena osana 

1. yhteinen arvio niistä uusiutumisen riskitekijöistä, jotka pätevät hoidettavan tilanteessa; Tunnettuja uusiutumisen riskitekijöitä ovat 1) anorektiset ajatukset painosta ja ruumiin koosta tai 2) tarve pakonomaiseen liikuntaan osastohoidon loppumishetkellä, 3) pitkittynyt sairastaminen ja/tai aiemmat hoitojaksot sekä 4) huono kyky kestää arkisia psykososiaalisia stressitekijöitä.
2. jokapäiväisessä elämässä esiintyvien triggereiden eli laukaisevien tekijöiden kuvailu; Triggerit toimivat relapsin alkuun saattajana, joten niiden tunnistaminen ja tunnustaminen on äärimmäisen tärkeää uusiutumisen ehkäisyssä.
3. yksityiskohtainen yksilöllisten varhaisten varoitusmerkkien kuvailu; varoitusmerkkejä voivat olla tunteet, ajatukset, käyttäytymisen piirteet ja fyysiset oireet.

Suunnitelma laaditaan yleensä kuuden istunnon aikana, jotka kestävät keskimäärin 45 minuuttia ja pidetään kahden viikon välein. Istuntojen jälkeen hoidettava saa kotitehtäviä, jotka hänen pitää tehdä joko itsenäisesti tai yhdessä läheisten kanssa. Prosessi soveltuu niin kokopäiväosastopotilaiden, päiväosastopotilaiden kuin avohoidon potilaidenkin hoitopolulla käytettäväksi.

Seuraavassa kuvailen hollantilaisten raportissa kuvattujen istuntojen sisällön pääpiirteissään. Kaikki oleellinen istunnoissa esiintullut tieto kirjataan työkirjaan, jonka hoidettava saa itselleen ensimmäisen istunnon päätteeksi.

1. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan ja hänen perheensä kanssa

• hoitaja antaa yleisen informaation relapsin kulusta ja varhaisen tunnistamisen tärkeydestä
• hoitaja antaa yleisiä esimerkkejä triggereistä sekä varhaisen tunnistamisen ja puuttumisen pääperiaatteista, sen jälkeen haetaan vastaavia esimerkkejä hoidettavan omasta sairaushistoriasta
• hoidettavan persoonallisuuden ja toiminnan vahvuuksien tunnistaminen; istunnon aikana niitä pyritään vahvistamaan

2. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan kanssa

• keskustelu tunnetuista uusiutumisen riskitekijöistä (kts. yllä) ja niiden peilaaminen hoidettavan henkilökohtaiseen sairaushistoriaan ja oireiluun sekä elämäntilanteeseen. Yksilölliset riskitekijät kirjataan työkirjaan.
• hoidettavalle olennaisten triggereiden (esim. normaalin ruokailurytmin puuttuminen lomalla, uudet haastavat ruuat, koeviikkojen aiheuttama stressi, sairastuminen) tunnistaminen ja kirjaaminen
• kotitehtävä: seuraavien kuuden kuukauden tarkastelu (yhdessä läheisten kanssa) ja tulevien vaikeiden tilanteiden (esim. lomat, matkat, opiskelupaikan vaihtuminen) kartoittaminen etukäteen

3. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan kanssa

• kotitehtävän evaluointi: käydään läpi tulevat hankalat tilanteet ja niiden aiheuttamat triggerit ja kirjataan nämä työkirjaan
• sen jälkeen tarkastellaan varhaisia varoitusmerkkejä tarkemmin ja kirjataan ne ylös. Ne pyritään kuvailemaan työkirjaan ensimmäisessä persoonassa, jotta luotaisiin mahdollisimman konkreettinen "ahaa"-efekti sairastuneelle. Varoitusmerkit voidaan jakaa viiteen kategoriaan: 1) syömiskäyttäytyminen (esim. "jätän välipalat väliin"), 2) fyysiset oireet ("käteni ja jalkani ovat kylmät"), 3) liikuntakäyttäytyminen ("kävelen mahdollisimman kovaa vauhtia mennessäni johonkin"), 4) tajunta ("ajattelen entistä enemmän sitä, miltä näytän") ja 5) sosiaalinen toiminta ("lopetan ystävieni tapaamisen"). Varoitusmerkkien löytäminen edellyttää aiemman sairastumisen ja mahdollisten relapsien sekä niihin liittyvien tunteiden ja tapahtumien läpikäymistä, mikä saattaa olla hoidettavalle emotionaalisesti raskasta.
• kotitehtävä: varhaisten varoitusmerkkien tarkastelu yhdessä läheisten kanssa tarkoituksena tunnistaa yhä uusia varoitusmerkkejä (läheiset saattavat usein huomata sellaista, mistä hoidettava itse ei ole ollut tietoinen). Lisäksi hoidettavan pitäisi sijoittaa varoitusmerkit relapsin aikajanalle (löytyy täältä) sen neljään eri vaiheeseen.

4. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan kanssa

• kotitehtävän evaluointi: käydään läpi läheisten ehdottamat varoitusmerkit ja se, miten hoidettava on pystynyt sijoittamaan eri varoitusmerkit relapsin eri vaiheisiin.
• kehitetään toimintatapoja estää välitön relapsi. Toiminta voi olla joko reaktio triggeriin tai varhaiseen varoitusmerkkiin. Tarkasteltaessa reaktioita triggereihin pyritään löytämään sellaisia reaktiomalleja, jotka eivät johda relapsiin (esim. "keksin muuta tekemistä", "kirjoitan päiväkirjaani", "pyrin ajattelemaan positiivisesti"). Tämän jälkeen mietitään millaisia toimintamalleja varhaisten varoitusmerkkien pitäisi saada aikaiseksi, ja millaisia toimintamallien tulisi olla relapsin eri vaiheissa. Tällöin on otettava huomioon, että relapsin edetessä henkilön kyky ottaa itse vastuuta toiminnastaan heikkenee. Sen takia on tärkeää, että läheisten kuvataan ottavan enemmän vastuuta ehkäisytoimista, jos relapsi etenee.
• mietitään, ketkä voivat toimia joko aktiivisina avustajina (=henkilö, joka antaa apua pyydettäessä, mutta myös puuttuu tilanteeseen huomatessaan jonkin olevan vialla) tai passiivisina avustajina (=henkilö, joka antaa apua pyydettäessä). Avustajan tehtävänä on auttaa triggereiden ja varoitusmerkkien tunnistamisessa ja tarvittaessa käynnistää relapsia ehkäisevä interventio.
• pyritään motivoimaan hoidettavaa sitoutumaan suunnitelmaan korostamalla positiivisia puolia, joita syömishäiriöistä parantuminen on mahdollistanut. Listataan esimerkkejä tällaisista parantumisen positiivisista vaikutuksista (kuten esim. "pystyn käymään ystävieni kanssa kaupungilla vapaasti", "voin urheilla kuten aiemmin")

5. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan kanssa

• kootaan kaikki aiemmin työstetyt asiat yhden sivun suunnitelmaksi (kts. tästä), johon on sisällytetty kaikki triggerit, varoitusmerkit ja niiden sijoittuminen relapsin eri vaiheisiin sekä suunnitellut toimintamallit kussakin tapauksessa. Myös eri henkilöiden roolit ja tehtävät kirjataan.

6. istunto

toteutetaan yhdessä hoidettavan ja hänen perheensä kanssa

• käydään läpi tehty suunnitelma ja ne tehtävät, joita eri henkilöille siinä on varattu.

Kirjoittajat korostavat, että suunnitelman tekeminen on avoin prosessi, joka hyödyttää niin hoidettavaa, hänen perhettään kuin hoitotahoakin. Se vähentää syömishäiriöstä toipuvan taipumusta kieltämiseen sekä tunnetta siitä, että syömishäiriön uusiutuminen olisi jotain, jota hän ei voi välttää. Toipuja saavuttaa paremman ymmärryksen relapsin vaiheista, mikä auttaa muuttamaan asioiden kulkua tarvittaessa. Suunnitelma rauhoittaa perhettä ja tarjoaa selkeät tehtävät jokaiselle vähentäen näin vanhempien huolta ja tarvetta ylisuojeluun. Käytännön kokemus on osoittanut, että ohjeisto tarjoaa hoitohenkilöstölle sopivat työkalut anoreksian uusiutumisen ehkäisyyn, vaikkakin varsinainen tieteellinen näyttö asiasta toistaiseksi puuttuukin.

Lue artikkeli kokonaisuudessaan täältä.

Mielestäni kirjallisen uusiutumisen ehkäisysuunnitelman idea on loistava, ja sitä pitäisi hyödyntää jokaisen anoreksiaa sairastavan hoidon loppuvaiheessa!

- N -