13. lokakuuta 2019

Usein kysytyt kysymykset: Vatsaoireet ravitsemustilan korjaamisen aikana - miten selvitä niistä kotona?

Kun ravitsemustilaa lähdetään nälkiintymisen jälkeen korjaamaan, erilaiset vatsaoireet ja epämiellyttävät tuntemukset ovat erittäin tavallisia sairastavalla. Aliravitsemustilassa olleella (huom! painolukemalla ei ole tässä merkitystä, painon muutos ratkaisee) mahalaukku täyttyy nopeasti ja tyhjenee hitaasti ja epärytmisestä. Samoin suoliliike (peristaltiikka), joka vie suolen sisältöä eteenpäin, hidastuu ja on epärytmistä. Ummetusta pahentaa aliravitsemuksen aiheuttama kilpirauhasen suhteellinen vajaatoiminta, jonka avulla elimistö pystyy pitämään itseään "säästöliekillä" ja hengissä huonossa ravitsemustilassa. Ruokatorven toiminnassa voi olla häiriöitä kuten refluksia (hapanta mahalaukun sisällön pääsemistä ruokatorveen) ja ruokatorven peristaltiikan häiriöitä (akalasia eli seinämän tai alasulkijan koordinoimaton supistuminen). Nämä voivat johtaa ruokatorven tulehdukseen, mikä oireilee närästyksenä ja kipuna rintalastan takana. Jos tyhjentäytymiseen on käytetty suolta stimuloivia ulostuslääkkeitä, suoli usein tottuu lääkkeisiin ja toimii huonosti ilman niitä. Toki ummetus (harventuneet ulostamiskerrat) on tavallista myös siksi, että syödyt ruokamäärät ovat olleet hyvin pieniä ja/tai oksentaminen on sotkenut ruuansulatusta. Ihminen on kokonaisuus; suolistokin on hormonaalisesti aktiivinen ja erittää normaalisti erilaisia nälkä- ja kylläisyyshormoneja, jotka ovat aliravitsemuksen ja tyhjentäytymiskäyttäytymisen seurauksena aika lailla sekaisin. Suoliston mikrobiomi muuttuu huomattavasti syömishäiriötä sairastavilla, mikä eräiden hypoteesien mukaan voi olla jopa aivojen toimintahäiriön taustalla (Seitz et al, 2019). Syömishäiriötä sairastavat kärsivät myös tavallista useammin ns. ärtyvän suolen oireyhtymästä (IBS).

Erittäin tavallisia ruokailun jälkeen koettuja oireita ovat siis nopea täyttymisen ja kylläisyyden tunne, turvotus, ilmavaivat, vatsakipu, ruokahaluttomuus, ummetus, poikkeavan voimakkaat suoliäänet ja pahoinvointi, joka saattaa edetä pahimmillaan oksenteluun saakka. Ripulia esiintyy myös.

Tällaiset oireet ovat tietenkin todella haittaavia ja hankalia, kun ruokaa pitäisi saada menemään 5-6 kertaa päivässä. Mitä asialle voisi siis tehdä?

Ihan ensimmäiseksi pitää sanoa, että aliravitsemuksen aiheuttamat suolioireet korjaantuvat ravitsemustilan korjaamisella, toisin sanoen ruualla! Mitään muuta spesifiä lääkettä ei ole. Suolisto ja sen refleksit hyötyvät säännöllisyydestä, joten ruokarytmin palauttamisella ja tyhjentäytymiskäyttäytymisen estämisellä on myös suuri merkitys. Jotta ravitsemuskuntoutus sujuisi ja perussyy oireiden taustalla saataisiin hoidettua, sitä haittaavia oireita voi helpottaa erilaisin keinoin ottamalla asia huomioon sairastuneen ruokavaliossa, käyttämällä lääkkeettömiä lievityskeinoja ja joitakin lääkkeitä tarvittaessa.

Toki esimerkiksi keliakia tulisi syömishäiriön erotusdiagnostiikassa sulkea pois. Keliakiaa sairastavilla on lisääntynyt riski sairastua anoreksiaan (autoimmuunisairaus, alttiusgeenilokukset lähellä toisiaan), ja keliakian aiheuttamat oireet ovat hyvin samantapaisia; laihtuminen/kasvun hidastuminen, turvotus, vatsakipu ja ripuli (Golden&Park, 2017). Keliakian hoitona on elinikäinen gluteeniton ruokavalio. Mikäli keliakiaa (tai gluteeni-intoleranssia) ei todeta, syömishäiriötä sairastavan ravitsemushoidossa ei ole mitään perusteita käyttää gluteenitonta ruokavaliota, sillä siitä ei ole erityisiä terveydellisiä hyötyjä osoitettavissa, päin vastoin.

Kultaisena sääntönä kannattaa mielessä pitää ajatus siitä, että syömishäiriöhoidon tavoitteena on normalisoida syöminen. Siihen liittyy niin turhien (syömishäiriön asettamien) rajoitusten purkaminen kuin sosiaalisen ja intuitiivisen syömisenkin opettelu.

Vatsaoireiden huomioiminen ruokavaliossa

Ravitsemuskuntoutumisen alkuvaiheessa kannattaa huomioida erilaisia suolioireisen ruokavaliohoitoon liittyviä asioita, joista alla. En missään tapauksessa suosittele minkään ruoka-aineen eliminointia ruokavaliosta pysyvästi ellei jotain lääketieteellistä syytä asialle ole, vaan ainoastaan tilapäisesti oireita rauhoittamaan! Osa ruoka-aineista, jotka aluksi voivat pahentaa vatsaoireita, sisältävät kuitenkin suoliston mikrobiomin korjaantumisen kannalta hyödyllisiä aineita (ns. prebiootteja), joten niitä kannattaa palauttaa ruokavalioon sietokyvyn ja ravitsemustilan kohentuessa.

Suolioireita vähentää, jos alussa välttää huonosti sulavia ja ilmaa kerryttäviä ruokia. Näitä ovat esimerkeiksi pavut, herneet, kaalit, käristetyt / savustetut / voimakkaasti maustetut ruuat sekä raa'at kasvikset. Viimeksi mainitut tarjoillaan mieluummin kypsennettyinä ja soseutettuina. Koska etenkin pitkään kestäneessä aliravitsemustilassa sisään menevää energiamäärää täytyy melko nopeasti kasvattaa huomattavasti säästöliekin purkamiseksi ja elimistön vaurioiden (kuten suolioireiden) korjaamiseksi, ruuan pitää kuitenkin olla riittävän energiatiheää. Ruokaa tarjotaan mieluummin usein -  siis 5-6 krt päivässä - ja aluksi pienempiä määriä kuin harvoin ja paljon kerrallaan. Runsaasti (vähäkalorisia) kasviksia sisältävä ruokavalio ei siis ole optimaalinen suolioireiden hallinnan jos ei ravitsemustilan korjaamisenkaan suhteen! Hedelmät ja marjat kannattaa tarjota kiisseleinä, mehukeittoina sekä hedelmä- ja marjasoseina esim. smootieissa. Tuore leipä (etenkin rukiista valmistettu) voi lisätä vaivoja, joten leipä kannattaa tarjota päivän vanhana tai sitten paahtaa se. Kuorelliset vihannekset kuten kurkku kannattaa kuoria ja välttää siemenellisiä hedelmiä (esim. viinirypäleet, kiivi, vadelma, lakka). Liha kannattaa valmistaa mieluummin pitkään hauduttaen kuin nopeasti käristäen. Myös jauhettu liha/kana on helpommin sulavaa.

Liukenematon ravintokuitu (esim. leseet, rouheet, alkiot, jyvät, sokerijuurikaskuitu - toisin sanoen selluloosa) imee itseensä nestettä paksusuolessa, mikä normaalitilanteessa pehmentää ulostetta, lisää massaa ja edistää näin ulostamisrefleksiä - on siis hyödyllistä ruuansulatukselle. Lisäksi kuitu toimii prebioottina eli sopivien suolistobakteerien kasvun edistäjänä. Mutta jos peristaltiikka on aliravitsemuksen takia hidastunut, ulostemassan sisältämä neste ehtiikin imeytyä takaisin paksusuolessa, kuitumassa vain kuivuu kovaksi kökkäreeksi ja voi jopa pahentaa ummetusta. Sitä siis kannattaa lisätä pikkuhiljaa ravitsemustilan korjaantumisen edetessä, ja kuitulisään kannattaa aina liittää riittävä nesteen saanti. 

Liukoinen, geeliytyvä ravintokuitu (kuten esim. kauran sisältämä beetaglukaani, psyllium tai pektiini) ei yleensä pahenna niin paljon aliravitsemuksen aiheuttamaa ummetusta ja toimii kuitenkin kuitulisänä. Vatsan hyvinvointia edistämään markkinoitujen jugurttien yms. sisältämät inuliini ja oligofruktoosi taas kuuluvat FODMAP-hiilihydraattien ryhmään, eli herkästi käyvät ohutsuolessa ja voivat jopa pahentaa vatsavaivoja lisäämällä ilman kertymistä suoleen. Niitä kannattanee lisätä ruokavalioon pikkuhiljaa, sillä niillä on kuitenkin todettu olevan muita hyödyllisiä vaikutuksia suoliston mikrobiomiin ja tiettyjen välittäjäaineiden tuotantoon.

Käytännössä syömishäiriöön liittyvän ummetuksen ruokavaliohoito on alussa siis: lisää energiaa, vähemmän kuitua, riittävästi nestettä kuidun kanssa. Myöhemmin kuidun lisääminen ruokavalioon on hyödyllistä ja suositeltavaa.

Joidenkin vaivoja helpottavat myös alkuvaiheessa vähälaktoosiset/laktoosittomat tuotteet, vaikka varsinaista laktoosi-intoleranssia ei olisikaan. Suolella vaan voi olla liikaa työtä laktoosin pilkkomisessa ravitsemushoidon alkuvaiheessa. Pilkkoutumaton maitosokeri suolessa aiheuttaa ilmavaivoja, turvotusta ja suolen venymiseen liittyvää kipua. Hapanmaitotuotteet yleensä ovat paremmin sulavia, sillä maitohappobakteerit pilkkovat maitosokeria.

Makeutusaineina käytetyt sorbitoli, ksylitoli, mannitoli, maltitoli ja isomalti kuuluvat myös niihin sokerialkoholeihin, jotka käyvät ohutsuolessa ja voivat pahentaa turvottelua, ilmavaivoja, ripulia ja kipuilua. On myös huomattavaa, että jos sairastuneella on tapana pureskella ksylitolipurukumia, tässä yhteydessä tulee nieltyä ilmaa, joka vielä lisäksi voi pahentaa oireita ja täyttää mahalaukkua. Hiilihapotetuilla juomilla on sama kaasua suoleen keräävä vaikutus.


Probiootit

Koska rajoittavissa syömishäiriöissä suoliston mikrobiomin on havaittu muuttuneen ja tällä on merkitystä suoli-aivoakselin kannalta, on tietenkin kiinnostuttu siitä, voisiko ravintolisinä annettavilla probiooteilla (elimistölle hyödyllisillä mikrobeilla) auttaa aivojen toipumista. Eläinkokeissa on saatu viitteitä siitä, että mm. laktobasillit ja bifidobakteerit voisivat olla tässä hyödyksi. On kuitenkin muistettava, että aliravitun henkilön vastustuskyky on heikentynyt, ja vaikka nämä bakteerit kuuluvatkin suoliston normaaliflooraan eivätkä yleensä aiheuta tulehduksia, vastustuskyvyltään heikentynyt ihminen voi sellaisen saada. Siksi niiden saaminen ravinnosta (esim. hapanmaitotuotteet, hapatetut valmisteet) on turvallisempaa kuin että niitä annettaisiin erillisinä ravintolisinä. Lieventävää vaikutusta toipuvan vatsaoireisiin probioottien antamisella ei ole osoitettu.

Lääkkeettömät apukonstit

Aterian jälkeisiin kipu- ja turvotteluoireisiin voi kokeilla vatsalle asetettavaa lämpöpakkausta, lämmitettävää kaurapussia jne. Jotkut hyötyvät enemmän kylmäpakkauksesta.

Näin kakkajakkara toimii :D
Kun vatsa on kovalla ja ummetus vaivaa, vessaan kannattaa hankkia "kakkajakkara" jalkojen alle niin, että lonkat ovat enemmän koukussa. Tämä rentouttaa lantionpohjaa ja myös helpottaa suolen tyhjentämistä. Säännöllinen ulostamisrytmi helpottaa suolirefleksien palautumista - aterian jälkeen suolikin yleensä toimii parhaiten - mutta tällöin täytyy tasapainotella mahdollisen oksentamisriskin ja aterian jälkeisen valvonnan kanssa. Joka tapauksessa, kun ulostamistarve iskee, sitä olisi syytä kunnioittaa.

On muistettava, että ahdistus pahentaa epämiellyttäviä tuntemuksia, joten ruokailun jälkeiseen harhautukseen eli syömishäiriövapaan tekemisen tarjoamiseen ja rentoutumiseen kannattaa panostaa! Tässä tukihenkilön tehtävänä on kannustaa sairastunutta sietämään ahdistus ja epämiellyttävä olo kertomalla, että fyysiset tuntemukset ovat tavallisia ja menevät kyllä ohi ja vähenevät ajan kanssa. Tukihenkilön hätääntyminen ei auta sairastunutta; jos toistuvat oireet huolestuttavat, niistä kannattaa kertoa hoitotiimille, jolloin oireisiin voi miettiä lääkkeellistä helpotusta.

Lääkkeet vatsaoireiden hoidossa 

Närästys ja ruokatorven tulehdus. Hoitona on käytetty vatsahapon eritystä vähentäviä lääkkeitä tarvittaessa tai lyhyina kuureina. Näistä omepratsoli ja muut protonipumpun estäjät ovat käytetyimpiä turvallisuutensa ja tehonsa takia. Pieniä vahvuuksia saa käsikaupastakin, mutta käytöstä kannattaa konsultoida omaa hoitavaa lääkäriä. On muistettava, että ns. hapoton maha heikentää mm. B12-vitamiinin imeytymistä, joten pitkäaikaista käyttöä on syytä välttää. 

Magnesiamaitoa saa käsikaupasta ja se sekä vähentää liikahappoisuutta ennen ruokaa otettuna että helpottaa ummetusta. Jos sairastuneella on esiintynyt suolatasapainon häiriöitä tai munuaisten vajaatoimintaa tai hänellä on käytössään säännöllinen lääkitys, en tätäkään lähtisi käyttämään konsultoimatta omaa lääkäriä. Korkea magnesiumpitoisuus elimistössä vaikuttaa sydämen toimintaan. Lisäksi magnesiamaito voi vaikuttaa muiden lääkkeiden imeytymiseen, kuten muutkin käsikaupasta saatavat antasidit.

Aterian jälkeinen täyttymisen tunne, mahalaukun hidas tyhjeneminen ja siitä seuraava pahoinvointi. Vaikeissa tilanteissa osa sairastuneista voi saada apua metoklopramidista, joka nopeuttaa mahalaukun tyhjenemistä. Kyseessä on reseptilääke, jota käytetään yleensä tarvittaessa ateriaa ennen otettuna.

Ummetus. Kun suoli on vielä laiska ja peristaltiikka hidastunutta, suolen sisällön pehmentämiseen käytetään yleisesti apuna makrogolia (esim. Pegorion, Movicol). Kyseinen aine on ns. osmoottinen laksatiivi eli kerää nestettä suoleen ulostemassan sekaan. Se ei stimuloi suolen lihasta kuten jotkut ummetuslääkkeet eikä näin ollen aiheuta tottumusta - on siis turvallista pidemmässäkin käytössä.  Makrogoli sekoitetaan jauheena nesteen sekaan ja nautitaan 1-3 kertaa päivässä. Laktuloosi (esim. Levolac, Duphalac) toimii samalla periaatteella, mutta aiheuttaa sivuvaikutuksenaan herkästi ilmavaivoja, joten ei välttämättä ole niin hyvä vatsaoireisella.

Suolta stimuloivia lääkkeitä kuten bisakodyyli, sennaglykosidit tai natriumpikosulfaatti (esim. Laxoberon) ei suositella syömishäiriötä sairastavilla käyttämään niiden aiheuttaman suolirefleksien häiriintymisen ja tottumisriskin takia. Samasta syystä plus suolatasapainohäiriöiden riskin takia erilaiset peräruiskeet eivät ole suositeltavia.

Milloin huolestua?

Mikäli vatsaoireet  (erityisesti vatsakipu, turvotus, pahoinvointi >> oksentelu) eivät mene ohi tunnin parin sisällä  ruokailusta vaan jatkuvasti vaan pahenevat, päivystyksellinen tilannearvio saattaa olla tarpeen. Suolitukos tai ns. SMA-syndrooma (pohjukaissuolen tukkeutuminen sen kiilautuessa ylemmän suolilievevaltimon ja aortan väliin; nähdään joskus vaikeassa aliravitsemustilassa, kun rakenteita suojaava rasva on käytetty) on äärimmäisessä tapauksessa mahdollinen ja vaatii kirurgista hoitoa.

Lähteitä:

Malczyk & Oświęcimska, Psych Polska 2017. Gastrointestinal complications and refeeding guidelines in patients with anorexia nervosa.

Ruusunen et al, Psychopharmacology 2019. The gut microbiome in anorexia nervosa: relevance for nutritional rehabilitation.

Sato & Fukudo, Clin J Gastroenterol 2015. Gastrointestinal symptoms and disorders in patients with eating disorders. 

10. heinäkuuta 2019

Usein kysytyt kysymykset: Tarvitaanko osastohoitoa anoreksiasta toipumiseen?

Tämä kirjoitus sai kimmokkeen eräältä vanhemmalta kuulemastani kysymyksestä, tarvitaanko aina osastohoitoa, että anoreksiasta voisi toipua. Lapsi kun on hitaasti menossa parempaan suuntaan, mutta hoitotiimissä esiintyy pessimismiä sen suhteen, voiko toipuminen edetä kotona. Taustalla lienee ajatus, että anoreksia on niin vakava ja pitkäaikainen psyykkinen sairaus, että ns. "pohjakosketus" ja sairaalahoito on välttämätön siitä toipumiseen.

Meillä ensimmäiseltä erikoissairaanhoidon käynniltä, jossa myös diagnoosi asetettiin, päädyttiin suoraan sydänmonitoriin lastenosastolle. Siellä ravitsemustilaa korjattiin muutamia viikkoja ja hoitoa jatkettiin nuorisopsykiatrian osastolla ja intensiiviyksikössä joitakin kuukausia. Kotiutumisen kohdalla paino oli lähes samoissa mistä oli lähdetty, mutta pää edelleen täysin sekaisin. Jälkiviisaudella todeten tytär oli vasta kuherrus- eli esiharkintavaiheen ja kärsimys- eli harkintavaiheen välimaastossa, eikä hänellä ollut kykyä tai halua itse ottaa vastuuta toipumisesta. Kukaan ei kertonut meille vanhemmille, ettei kannattanut hellittää vielä - toipuminen oli vain näennäistä (ts. paino oli "normaali"). Hoito vaihtui polikliiniseen, hoitotiimi uusiin ihmisiin ja pari kuukautta hukattiin syntyjen syvien selvittelyyn. Emme saaneet käytännön ohjeistusta kotiin siitä miten toimia, tytär sai ruuan annosteluoikeudet ja liikuntaluvat takaisin ja sitten mentiinkin taas alamäkeen ja kovaa. Seurasi väistämätön relapsi (somaattisen voinnin suhteen, psyykkinen tilahan ei varsinaisesti edes ehtinyt korjaantua ensimmäisellä kierroksella).  Kerron nyt tältä toiselta kierrokselta oppimiani asioita. Se mitä osastohoidon jälkeen olisi pitänyt tehdä, onkin sitten toisen kirjoituksen aihe.

Toipumisen vaaka: kummalla puolella punnukset
painavat enemmän?
Meidän toinen kierros käytiin kotona, vaikka useampi ammattilainen oli jo lyömässä hanskoja tiskiin ja osastollakin uhkailtiin. Syöksyn pysäytti löytämäni Maudsleyn menetelmä työkaluineen - näistä erityisesti sairauden ulkoistaminen, omien reaktiomallien muokkaaminen sekä motivoiva keskustelu -  sekä sen mahdollistama turvallinen toipumisympäristö tyttärelle (on muistettava, että sairastunuthan loppuviimeksi tekee sitten sen suurimman toipumistyön!). Toisella kierroksella opin monta asiaa toipumismotivaatiosta tai paranemisrohkeudesta, kuten sitä myös voisi nimittää. Se lähtee kasvamaan, kun toipumisen vaaka (kts. kuva) vihdoin painuu oikeaan suuntaan ja pysyy siellä. Puntari on herkkä! Ihminen puntaroi asioiden hyötyjä ja haittoja varsin usein ihan tiedostamattaan. Tietenkin sitä voi tehdä myös tietoisesti terapiassa tai vaikka motivoivan keskustelun auttamana.

On hyvin tavallista, että sairastuneen elämän pitää olla riittävän "kurjaa", jotta toipumisen punnukset painavat enemmän kuin sairastamisen ja motivaatio muutokseen herää. Kuten syömishäiriön vaiheetkin kertovat, kärsimysvaihe täytyy käydä läpi että voi siirtyä eteenpäin. Tietynlainen "pohjakosketus" siis tarvitaan suunnan kääntämiseen ja paranemisrohkeuden löytymiseen, mutta sen laatu on subjektiivinen, omakohtainen eikä tarkoita välttämättä mitään hoitoon liittyvää (esim. osastohoitoa tai vakavia fyysisiä komplikaatiota). 

Motivoitumista ei tarvitse odotella, jotta sairastunutta voisi auttaa! Vanhempi voi lisätä punnuksia toipumisen puolelle tukemalla aktiivisesti ravitsemustilan korjaantumista sekä auttamalla motivoivalla keskustelulla ja muutospuheen lypsämisellä sisäisten motivaattoreiden löytymistä (sairastuneen omat ajatukset siitä, miksi toipuminen kannattaa, mitä elämällä haluaisi tehdä, millaisissa asioissa voisi olla hyvä). Punnuksia sairastamisen puolelta voi keventää mm. tarjoamalla apua ahdistuksen sietämiseen olemalla läsnä turvallisena ja kertomalla että ahdistus menee ohi kun sille ei tee mitään. 

Se mitä tällä haluan sanoa on: Osastohoito ei ole välttämättömyys anoreksiasta toipumiselle. Itse asiassa suuri osa toipuu syömishäiriöstään ihan ilmankin, mutta työtähän se vaatii! Lopullinen toipumistyö tehdään kuitenkin normaalielämässä, omassa elinympäristössä (siellähän sitä loppuelämäkin pitää pystyä elämään) - osastohoito voi olla tarpeellinen tuki tietyissä tilanteissa ja joidenkin sairastuneiden kohdalla. Ns. "pohjakosketuksen" laatu on jokaiselle yksilöllinen. Se voi olla vaikka sellainen ajatus kuten tyttärelläni: "tajusin, etten halua viettää koko nuoruuttani sairastaen, menettäen kaikki kivat jutut, voimatta elää kuten muutkin" (ajatuksen taustalla lienee ollut keskustelu erään pitkään sairastaneen, jo toipuneen nuoren naisen kanssa). Toisin sanoen, hän löysi oman sisäisen motivaationsa. Eihän siitäkään suoraviivaisesti ylöspäin menty (piti ensin siirtyä valmistelusta toimintaan ja sitten ylläpitoon) ja välillä tuli otettua askeleita taaksepäin, mutta pikkuhiljaa tyttäreni eteni toipumisen polulla yhä reippaammin askelein. Eikä enää koskaan osaston kautta.


7. heinäkuuta 2019

Usein kysytyt kysymykset: Riittääkö pelkkä painon / ravitsemustilan korjaaminen rajoittavasta syömishäiriöstä toipumiseen?

Tätä asiaa on kysytty sen verran usein mm. läheisten Facebook-ryhmässä, että kirjoitin asiasta ikioman postauksen ja siirrän sen myös tänne. Perhepohjainen hoitohan saatetaan helposti käsittää "pakkosyöttämiseksi" - minulta on jopa kysytty, eikö kyseessä olekin se hoito jossa vanhemmat (konkreettisesti) syöttävät jälkeläistään väkisin.
Vastaus kysymykseen "riittääkö pelkkä painon palauttaminen toipumiseen vai tarvitaanko jotain muutakin?" on KYLLÄ ja EI riippuen sairastuneen tilanteesta. 
Osalla - etenkin kovin nuorena sairastuneille, jos eivät sairasta pitkään - pelkkä pään selkiytyminen ravitsemustilan korjaantuessa riittää takaamaan normaalin murrosiän psyykkisen kehityksen etenemisen ja uusien käyttäytymismallien oppimisen syömishäiriön tilalle. Tällöin muuta hoitoa / terapiaa ei tarvita. Kun ravitsemustila on ollut riittävän pitkään hyvä, kehonkuvan häiriö (se että koetaan itsensä lihavammaksi kuin todellisuudessa on) sekä nälkiintymisestä johtuva ahdistuneisuus ja masennus häviävät. Mielen toipumisen etenemisaikataulusta suhteessa painoon olen kirjoittanut aiemmin tässä kirjoituksessa.
Mikäli sairastunut on kärsinyt huonosta itsetunnosta tai itseinhosta jo pitkään ennen sairastumistaan syömishäiriöön, ne eivät välttämättä häviä ravitsemustilaa korjaamalla vaan siihen vaaditaan itsemyötätunnon ja kehotuntemuksen opettelua. Tähän suosittelen mm. psykofyysistä fysioterapiaa. Etenkin teini-iässä ja nuorella aikuisiällä sairastuneilla tai pitempään sairastaneilla kannattaa muistaa myös tämä: Koska syömishäiriö on tullut sairastuneen elämään ratkaisuna johonkin tarpeeseen (oli se sitten viaton pyrkimys terveellisempään elämään tai elämän hallintakeino), täytyy sairastuneen opetella uusia tapoja toteuttaa näitä tarpeita. Siihen tarvitaan tietoisuutta, josta löytyy enemmän tässä kirjoituksessaOn tärkeää, että syömishäiriöstä toipuva oppii tunnistamaan tilanteita, joissa syömishäiriö on toiminut ratkaisukeinona ja ymmärtää, että hän omilla ratkaisuillaan ja valinnoillaan käyttäytymisensä suhteen voi vaikuttaa siihen, hallitseeko syömishäiriö häntä vai hän syömishäiriötä. Syömishäiriön uusiutumisen ehkäisemisestä olen kirjoittanut tässä postauksessa ja siinä triggerien (laukaisevien tekijöiden) tunnistamisella ja ylös kirjaamisella on oma tärkeä osansa.
Tietoisuuden kehittäminen vaatii sairastuneelta aktiivista työskentelyä ja toipumismotivaatiota - tai paranemisrohkeutta, joka mielestäni on armollisempi termi samalle asialle - ja joskus myös jotain omaa yksilöpsykoterapiaa (suositeltuja ovat mm. ratkaisukeskeiset terapiamuodot kuten dialektinen käyttäytymisterapia tai kognitiivinen käyttäytymisterapia). Mikäli taustalla on traumoja (kuten vaikea koulukiusaaminen tai seksuaalinen hyväksikäyttö) saatetaan tarvita traumaterapiaa
Työskentely ei onnistu nälkiintyneillä aivoilla - siksi on välttämätöntä, että aliravitsemustila korjataan ennen terapiaa! Jos ravitsemustila on ollut hyvä ainakin 3-6 kuukauden ajan ja toipuvalla on vieläkin häiritseviä ahdistus- ja masennusoireita, saatetaan oireisiin tarvita lääkitystä. Tässä tilanteessa perinteiset mielialalääkkeet usein myös toimivat paremmin kuin henkilön ollessa aliravittu ja vaarallisia sivuvaikuksia on vähemmän. On muistettava, että anoreksian alttiusgeenit sijaitsevat varsin lähellä ahdistuneisuushäiriölle ja neuroottisuudelle altistavia alueita, joten rajoittavaan syömishäiriöön sairastuneella voi olla taipumusta molempiin. Perhepohjaisen hoidon (FBT) 3. vaiheessa pitäisikin kartoittaa myös jatkopsykoterapian tarve ja ohjata toipuja siihen, mikäli tarvetta ilmenee.
Läheinenkin voi auttaa sairastunutta toipumisessa ja tietoisuuden kehittämisessä käyttämällä motivoivaa keskustelua. Erityisen hyvin se toimii aikuisilla ja täysi-ikäisyyttä lähestyvillä teineillä, esiteineillä näyttöä tehosta on vähemmän. Motivoiva keskustelu on (se delfiinimäinen) tapa töniä sairastunutta lempeästi kohti oikeita valintoja ja rakentavia tavoitteita elämässä niin, että toipuja loppujen lopuksi tekee itse suunnitelmia muutoksen ja tavoitteiden suhteen. Se, mistä asioista milloinkin kannattaa puhua riippuu sairauden vaiheesta. Läheiselle hyödyllisistä keskustelutaidosta voit lukea lisää tästä. Sairastuneen motivoitumisesta toipumiseen löytyy lisää tässä kirjoituksessa - on hyödyllistä ymmärtää ulkoisen ja sisäisen motivaation erot.
On muistettava, että sairauden alkuvaiheessa rajoittavaa syömishäiriötä sairastava ei ole motivoitunut ravitsemustilan korjaamiseen eli painon nousuun. Tämä johtuu nälkiintyneiden aivojen aiheuttamasta sairaudentunnottomuudesta eli anosognosiasta, joka edelleen tunnetaan ja tunnistetaan aivan liian huonosti ammattilaisten keskuudessa ja etenkin somaattisella puolella, joka joutuu tekemiseen nimenomaan vakavasta aliravitsemuksesta kärsivien syömishäiriötä sairastavien kanssa. Ravitsemustilan korjaamiseen tarvitaan intensiivistä tukea niin ammattilaisilta (hoidon suuntaviivat, rohkaisu ja psykoedukaatio, ravitsemuskuntoutuksen valvonta ja korjausliikkeet) kuin läheisiltäkin (tuki ruokailutilanteissa, altistaminen, ahdistuksen sietäminen). Rajoittavien syömishäiriöiden hoito voitaisiinkin tiivistää oheiseen kuvaan. Siinä punaisella rajatut asiat voidaan toteuttaa ilman, että sairastuneella itsellään ei ole vielä minkäänlaista paranemisrohkeutta / toipumismotivaatiota, kunhan hoitotaho ja läheiset toimivat yhteisessä rintamassa asian suhteen.


5. toukokuuta 2018

Älä laihduta – päivä 6.5.18: Säästetään edes lapset ja nuoret – vaihtoehto laihdutus- ja painopuheelle

Tämän kirjoituksen siemen jäi itämään päähäni muutama kuukausi sitten, kun rajoittavasta syömishäiriöstä toipunut tyttäreni kertoi ex tempore minulle viidennen luokan terveystarkastuksesta. Siellä n. 11-12 -vuotiaat mitattiin ja punnittiin, ja kouraan annettiin lappu strategisista mitoista (se muuten taitaa edelleen olla jossain arkistojeni kätköissä). Nyyti kertoi, kuinka tarkastusten jälkeen heidän koulussaan joukko tyttöjä aktiivisesti vertaili mittoja. Osa oli jo aloittanut murrosiän kehittymisen, joten paino saattoi olla huomattavasti muuttunut aiemmasta tai korkeampi kuin toisilla. Osalla tätä ei vielä ollut tapahtunut (tyttäreni kuului tähän joukkoon).

Useampi tyttö tästä joukosta sai myöhemmin virallisen syömishäiriödiagnoosin (joukossa oma tyttäreni) tai vähintäänkin oireili syömisillään vaikkei ehkä syömishäiriötä todettukaan. Jollain on edelleen ongelmia – aikaa on kulunut 7-8 vuotta. Nyytille kyseisen terveystarkastuksen painolukema jäi mieleen ja myöhemmin hänen sairastuttuaan anoreksiaan siitä tuli tavoite, vaikka pituutta oli tullut lisää reippaat kymmenkunta senttiä ja ikääkin pari kolme vuotta.

Tämä esimerkkinä siitä, että viattomaltakin vaikuttava painopuhe ja mittaaminen ei välttämättä millään tavalla edistä lapsen ja nuoren terveyttä, päinvastoin.

Tiedetään, että jo alakouluikäiset miettivät pitäisikö heidän laihduttaa, vaikka kasvuikäisen EI KOSKAAN pitäisi pudottaa painoa (poikkeuksena ehkä äärimmäisen ylipainoiset, joilla on joku ylipainosta paheneva aineenvaihduntasairaus – ja VAIN TARKASSA SEURANNASSA!). No niin, tässä kohdassa tiedän, että joku huudahtaa: Entä ylipainoepidemia – lapsemme ovat suuressa vaarassa?! Kakkostyypin diabetes ja sydän- ja verisuonitaudit kaatavat kohta kouluikäisiäkin! Eikö ole vain hyväksi, että lapsia ja nuoria aktiivisesti kannustetaan painontarkkailuun ja opetetaan terveellisen ruokavalion merkitystä?

Suomessa lasten seurataan kasvukäyrin, jotka on uudistettu vuosina 2001-2011. Perinteisten persentiilikäyrien lisäksi suomalaislapsille (2-18 vuotta) on nyt luotu painon seurantaa ajatellen myös iänmukaiset BMI-käyrästöt, jossa on asetettu rajat lihavuudelle, ylipainolle ja alipainon eri asteille. Kasvukäyrät on tarkoitettu erilaisten pikaista puuttumista vaativien sairaustilojen (mm. kilpirauhasen toimintahäiriöt, keliakia, muut kasvuhäiriöt, sydänviat) SEULONTAAN, sillä kasvuikäisillä monien kroonisten sairauksien ensimmäisinä oireina ovat muutokset pituuskasvussa ja/tai pituus-painosuhteessa. Nämä näkyvät ainoastaan toistetuissa mittauksissa, eivät yksittäisen mittauskerran tuloksina ja on huomattava, että mittoja verrataan lapsen OMIIN AIEMPIIN mittauksiin, ei kaikkien lasten mediaaniin. Ei ole missään tapauksessa tarkoituksenmukaista, että esim. yksittäisen mittaustuloksen perusteella annetaan lapselle/nuorelle palautetta, että ”on vähän liikaa tuota painoa kertynyt” tai ”tämän BMI:n mukaan olet ylipainoinen” (urheilevalle lihaksikkaalle nuorelle).

Kuva 1. BMI ei erottele rasvaa ja lihasta. Ovatko nämä henkilöt
mielestäsi ylipainoisia tai lihavia?
BMI:stä täytyy tähän väliin sanoa, että kyseinen mittahan ei millään tavalla pysty erottelemaan kehon koostumusta ja etenkin pitkät ja/tai lihaksikkaat henkilöt toistuvasti tulevat sen perustella nimettyä ylipainoiseksi. BMI:n ennustearvo ja yhteys kuolleisuuteen sydän- ja verisuonitautien suhteen on todistettu huonoksi jo yli 10 vuotta sitten suuressa Lancetissa julkaistussa meta-analyysissä (Romero-Corral et al., 2006). Viittaan myös viime vuotiseen Älä laihduta – päivän kirjoitukseeni BMI-harhasta. Enkä voi olla laittamatta tähän taulukkoa (kuva 1), jossa on esitetty muutaman tunnetun henkilön painostatus BMI:n mukaan (Robinson, 2007); kuka meistä menisi sanomaan George Clooneylle että kuule, on päässyt tuota painoa kertymään vähän liikaa tämän BMI:n mukaan, sinun kannattasi vähän laihduttaa ettei vaan diabetes iske!

Kuva 2. Eräiden lasten ja nuorten terveysongelmien esiintyvyys.
Ovatko lapsemme ja nuoremme sitten niin suuressa kakkostyypin diabetesvaarassa, että se oikeuttaa aktiivisen painoon puuttumisen yhä nuoremmilla ja nuoremmilla? Tehdäänpä kaavio (kuva 2), jolla saamme erilaisia lasten ja nuorten terveysongelmia jonkinlaisiin mittasuhteisiin. Kakkostyypin diabeteksen esiintyvyyden lapsilla ja nuorilla on arvioitu olevan 46 tapausta sataatuhatta lasta ja nuorta kohden (Tryggestad & Willi, 2015). Pelkästään anoreksian esiintyvyydeksi tytöillä ja nuorilla naisilla on arveltu 1700 tapausta 100.000 nuorta naista kohden ja bulimian esiintyvyydeksi 1100 tapausta per 100.000, pojilla ja miehillä 300 tapausta per 100.000 (Keski-Rahkonen & Mustelin, 2016). Oho, näyttää siltä, ettei kakkostyypin diabetes olisi lähimaastossakaan sellainen ongelma nuorilla kuin esimerkiksi syömishäiriöt ovat – itse asiassa tällaisen kaavion perusteella voisi ajatella, että jos johonkin nuorten kohdalla pitäisi panostaa, niin syömishäiriöiden ehkäisyyn!

Tiedetään, että lapsilla ja nuorilla energian saannin rajoittaminen laihdutusajatuksella lisää riskiä lihomiseen ja ahmintatyyppiseen oireiluun niin tytöillä kuin pojillakin. Teini-ikäiset, jotka rajoittavat huomattavasti energiansaantiaan ja jättävät aterioita väliin ovat jopa 18-kertaisessa riskissä kehittää syömishäiriö verrattuna niihin, jotka eivät rajoita. Laihduttaminen ei siis millään tavalla edistä lasten ja nuorten terveyttä. ”Painopuheen” tiedetään altistavan nuoria laihduttamiselle, epäterveille painonhallintamenetelmille ja ahmimiselle (Golden, Schneider, & Wood, 2016).

Voiko sitten lasten ja nuorten terveyttä edistää jollain muulla tavalla kuin pitämällä painoa terveyden tai riskien mittarina, puhumalla siitä ja painonhallinnasta? Kyllä voi. Seuraavassa on lueteltu asioita, joita esimerkiksi kouluterveydenhoito ja terveystiedon opetus voisivat tuoda enemmän esiin koululaisille (Funari, 2013):
  • Ei lokeroida ruokia ”hyviin” tai ”pahoihin”. Nuoren ruokavalioon voi kuulua niin pitsaa kuin porkkanoitakin.
  • Syö kun olet nälkäinen ja lopeta kun olet kylläinen.
  • Älä syö suruun, suuttumukseen tai kyllästymisen tunteeseen – koeta mieluummin keksiä mielekästä tekemistä tai etsiä juttukaveri.
  • Liikkuminen pitää kunnossa. Etenkin kavereiden kanssa liikkuminen antaa sekä energiaa että hupia.
  • Hyvin eri näköisetkin ihmiset voivat olla aivan yhtä terveitä.
  • Lihava ei ole synonyymi ”huonolle” eikä laiha ”hyvälle”.
  • Kiusaaminen satuttaa, erityisesti ulkonäön ja painon kommentointi! Älä osallistu sellaiseen!
  • Jos olet tyytymätön vartaloosi, keskustele luotettavan aikuisen kanssa.

Hyvää Älä laihduta – päivää myös meille aikuisille! Vai voisiko itse asiassa jokainen päivä olla laihdutusvapaa päivä, ihan kaikille?

Lähteet:

Funari, M. (2013). Detecting symptoms, early intervention, and preventative education: eating disorders & the school-age child. NASN School Nurse (Print), 28(3), 162–166. https://doi.org/10.1177/1942602X12473656
Golden, N. H., Schneider, M., & Wood, C. (2016). Preventing Obesity and Eating Disorders in Adolescents. Pediatrics, 138(3), e20161649–e20161649. https://doi.org/10.1542/peds.2016-1649
Keski-Rahkonen, A., & Mustelin, L. (2016). Epidemiology of eating disorders in Europe: Prevalence, incidence, comorbidity, course, consequences, and risk factors. Current Opinion in Psychiatry, 29(6), 340–345. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000278
Robinson, J. (2007). Kids, Eating, Weight & Health - Helping without Harming. Absolute Advantage, (1), 2–15.
Romero-Corral, A., Montori, V. M., Somers, V. K., Korinek, J., Thomas, R. J., Allison, T. G., … Lopez-Jimenez, F. (2006). Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet, 368, 666–78.
Tryggestad, J. B., & Willi, S. M. (2015). Complications and comorbidities of T2DM in adolescents: Findings from the TODAY clinical trial. Journal of Diabetes and Its Complications, 29(2), 307–312. https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2014.10.009

4. maaliskuuta 2018

Altistaminen - tapa päästä eroon pakko-oireista ja ahdistuksesta syömishäiriöissä

Rutiini = toistuva, vakiintunut tapa
Rutiinien muodostuminen on tavallista syömishäiriöön sairastuneella. Ne ovat turvallisia oljenkorsia, joihin sairastunut ripustautuu välttyäkseen ahdistukselta. Usein rutiinit saavat alkunsa jostain "hyvällä" tarkoitetusta, kuten ateriasuunnitelmasta tai vaikkapa osaston päivärytmistä. Rutiinit liittyvät moneen, eivät vain ruokailuun tai syömiseen - niitä voi olla esimerkiksi koskien jokapäiväisiä toimia kotona ja niiden aikatauluttamista (esim. nukkumaan pitää mennä minuutilleen tiettyyn aikaan), tapoja toimia (esim. käyn aina vessassa ennen ateriaa) tai toimintaympäristöä (esim. voin tehdä joitain asioita vain tiettyjen ihmisten läsnäollessa).

Pelko luo syömishäiriörutiineja
Hyvin nopeasti rutiineista tulee pakonomaisia sääntöjä eikä niiden muuttaminen tunnu enää mahdolliselta. Muutosta kuitenkin tarvitaan toipumisessa! Syömishäiriösääntöjä on pakko rikkoa, mikäli haluaa toipua ja se aiheuttaa sairastuneessa vastarintaa ja ahdistusta, jopa voimakasta pelkoa. Pelon taustalla on maaginen ajatus jostain hirveästä mitä tapahtuu rutiinia rikottaessa ja niinpä sitä vältetään viimeiseen saakka. Välttely ei kuitenkaan vähennä asiaan kohdistuvaa pelkoa, päinvastoin! Pelko kun tuppaa vain leviämään ja rutiinit laajenemaan. Yhtäkkiä maailma on sääntöviidakko, jossa joustava ja spontaani kulkeminen on sula mahdottomuus. Valitettavasti tähän viidakkoon eksyvät usein myös läheiset, jotka sen sijaan että uskaltaisivat tarttua viidakkoveitseen ja raivata vapaa kulkureitti tyytyvät seuraamaan sairastuneen perässä.

Altistaminen on tavanomainen tapa hoitaa pelkoja ja pakko-oireita, ja se toimii myös syömishäiriöissä (lue tämä kirjoitukseni). Tällöin sairastunut joutuu kohtaamaan pelon aiheuttajan, oli se sitten esimerkiksi jokin ruoka-aine tai ympäristö (esimerkiksi ravintola). Kun mitään katastrofaalista ei tapahdukaan, pelko vähenee. Kun samalle pelolle altistutaan toistuvasti, tapahtuu tottuminen ja siedättyminen eli pelko häviää asteittain. Näinhän opetellaan pois esimerkiksi lentopelosta.

Pelko- ja turvaruuat ovat hyvä esimerkki syömishäiriösäännöistä. Pelkoruokia ovat tyypillisesti sellaiset, jotka sisältävät paljon rasvaa, sokeria ja energiaa tai ovat herkullisia (usein entisiä lempiruokia). Logiikka pelon muodostumisessa ei aina ihan aukea terveelle - tyttäreni pelkäsi kaikkea kellertävää (mm. perunaa ja pastaa), sillä onhan keltainen rasvan väri. Usein taustalla on pelko siitä, että omaa herkkua tulisikin syötyä aivan liikaa, samoin tietysti lihomisen pelko sekä yleismaailmallinen tiettyjen ruoka-aineiden demonisoiminen (vrt. esim. koulun terveystiedon antama valistus sokerista). Turvaruuat taas ovat tyypillisesti vähäenergisiä, jotka täyttävät vatsaa ja vievät pois kalvavan nälän (jota ei kuitenkaan myönnetä) ainakin hetkellisesti. Pelko- ja turvaruuista olisi hyvä päästä eroon useastakin syystä: 1) ravitsemustilan korjaaminen on hankalaa vähäenergisillä "sallituilla" ruuilla 2) sosiaalinen syöminen (esim. toisten laittama ruoka, ravintolaruoka) on kovin hankalaa mikä vaikuttaa moneen asiaan (matkustaminen, sukujuhlat, ruokailu koulussa, opiskelu- tai työpaikalla) 3) mielitekojen täydellinen kieltäminen tekee niistä entistä pakottavampia (vrt. mitä tapahtuu, kun kiellän sinua ajattelemasta vaaleanpunaista elefanttia?) ja mikä tärkeintä 4) täydellinen toipuminen vaatii syömisen normalisoitumista. Sillä kyllähän ruokaan normaalisti suhtautuva ihminen pystyy mm. syömään herkkuja, tavallisuudesta poikkeavaan aikaan ja ruokaa, jonka energiasisältöä ei tunne ilman, että olisi tarvetta mahdottomaan kompensointiin ennen tai jälkeen kyseisen syömisen.

Miten syömishäiriöön sairastunutta altistetaan?

Altistamisessa on kaksi tapaa: vaiheittainen altistaminen ja ns. "kerrasta poikki" -menetelmä. Vaiheittaisella tarkoitetaan tilannetta, jossa sairastunut tekee itse tai yhdessä tukihenkilön kanssa listan peloistaan pienimmästä suurimpaan (anna sairastuneen todellakin ITSE määritellä pelon suuruus - älä oleta!), altistaminen aloitetaan pienimmästä pelosta ja suurempiin pelon aiheisiin edetään pikku hiljaa. Usein saatetaan myös sopia, milloin ja miten altistus tapahtuu. Toisessa taas pelkojen aiheuttajia esitellään satunnaisessa järjestyksessä eikä yritetäkään aloittaa helpommasta. Sairastunutta ei välttämättä myöskään valmistella millään tavalla altistukseen. Ensimmäinen tapa sopii valmistelu/toimintavaiheessa oleville, motivoituneille ja/tai yhteistyökykyisille toipujille ja kun vastustusta on odotettavissa vähän. Se sopii hyvin tilanteisiin, joissa pyritään esimerkiksi laajentamaan ja monipuolistamaan ruokavaliota, helpottamaan kodin ulkopuolista syömistä tms. Toinen tapa taas sopii paremmin esiharkinta/harkintavaiheessa olevalle ei-motivoituneelle sairastavalle, kun kaikesta on joka tapauksessa odotettavissa vastustusta oli muutos iso tai pieni. Koska se on nopeampi tie, sitä käytetään yleensä tilanteessa jossa pyritään ravitsemustilan korjaamiseen (kun aikaa odotella ei ole viikkoja/kuukausia) eli kun syöminen ei voi olla neuvoteltavissa oleva asia.

On huomattava, että ei ole olemassa oikeaa tai väärää tapaa altistaa. Tavan valinta riippuu tilanteesta (esim. omista ja sairastuneen voimavaroista), sairastuneen ravitsemustilasta ja yksilöllisistä ominaisuuksista (toiset haluavat valmistautua hankalaan tilanteeseen, toiset kokevat helpompana ettei tarvitse murehtia etukäteen) ja pelon suuruudesta. Mikäli esimerkiksi sairastuneella on joku erityinen motiivi päästä eroon jostain syömishäiriörutiinista (esim. vaikka annosten mittaaminen ei onnistu ulkomaanmatkalla), sitä kannattaa ehdottomasti silloin käyttää hyväksi! Suuria pelkoja päin ei ehkä kannata rynnistää juuri hetkellä, joilloin omat tai sairastuneen voimavarat ovat syystä tai toisesta kovin kortilla vaikkapa jonkin muun kuormittavan tilanteen takia. Muistutan kuitenkin, että syömishäiriöstä toipuminen kannattaa asettaa elämässä sen hetkiseksi ykkösprioriteetiksi, sillä se on yleensä helpompaa mitä vähemmän aikaa sairaus on kestänyt! Samoin muistutan, että altistustapaa voi aina muuttaa sairastuneen edistyessä ja/tai tilanteen muuttuessa. Jos joku ei toimi, älä jatka sen tekemistä! Jos taas joku toimii, jatka samaan malliin. Yksinkertaisia ratkaisukeskeisen terapian sääntöjä.

Miten altistus toteutetaan tuloksekkaasti?

Jotta altistaminen toimisi ja pelko tiettyä asiaa kohtaan vähenisi, tarvitaan yleensä toistoja, toistoja ja toistoja, kunnes asia sujuu. Toistoja täytyy olla riittävän usein, jotta pelko siedätettävää asiaa kohtaan ei ehdi nousta uudelleen: jos pyritään eroon pastapelosta, syödään sitten pastaa jollain aterialla joka päivä, ei vaan kerran viikossa sunnuntaina. Tilanteen edistyessä panoksia voidaan nostaa, eli "vaikeuttaa" pikkuhiljaa: esim. pulla sairaalassa hoitajan kanssa >> pulla sairaalassa läheisen kanssa >> pulla kotona läheisen kanssa >> pulla kahvilassa läheisen kanssa >> pulla kahvilassa kaverin kanssa. Huomaa myös, että tässä muutettiin vain yhtä muuttujaa kerrallaan - näin on hyvä toimia ainakin aluksi. Vertaan syömishäiriön hoitoa mielellään johonkin somaattiseen, ja tässä hyvä esimerkki on allergian siedätyshoito. Hoito aloitetaan pistämällä pieniä annoksia tiuhaan tahtiin. Sitten allergeenin määrää lisätään ja myöhemmin pistosvälitkin harventuvat. Jos pistos jää välistä, palataan taas pienempään annokseen jota suurennetaan pikkuhiljaa.

Kaikkein tuloksekkainta on, mikäli altistus pystytään lopettamaan onnistumiseen. Onnistumiset ruokkivat sairastuneen (ja läheisen) itsetuntoa ja kannustavat nostamaan panoksia. Tämä vaatii eskalaation dynamiikan ymmärtämistä (lue täältä) ja vaaran merkkien haistelua - ei työnnetä sairastunutta "reunan yli" vaan helpotetaan ja/tai harhautetaan ennen räjähdystä. Tässä auttaa, että erilaisia harhautuskeinoja on käytettävissä (esim. ruokailutilanteissa ratkotaan sanaristikoita, sudokuja, kuunnellaan äänikirjaa). On muistettava, että "epäonnistumisia" tapahtuu, mutta ne eivät ole maailmanloppuja. Seuraavaa kertaa ajatellen kannattaa pohtia (jos mahdollista, sairastuneen kanssa) mikä oli liian hankalaa ja mitä voisi tehdä, jotta tilanne onnistuisi paremmin. Pieni helpotus altisteeseen ehkä? Oliko ympäristössä kenties jotain häiritsevää? Voisiko tukihenkilö tehdä jotain toisin?

Mikä on läheisen rooli altistamisessa?

Kotioloissa tapahtuvassa altistamisessa läheinen on tukihenkilö - ja usein etenkin alaikäisten kohdalla myös altistuksen toteuttaja. Läheiseltä altistaminen vaatii montaa asiaa: oman pelon voittamista ("mitä jos hän lopettaa syömisen kokonaan?!"), vakuuttavuutta (jos oman pelkonsa näyttää, ei sairastunutkaan voi uskoa, että haasteen kohtaaminen olisi turvallista), sitkeyttä (jos ensimmäinen kerta ei onnistu, ei lannistuta vaan yritetään uudestaan - ehkä eri aikaan ja pienemmällä altisteella, mutta ei anneta periksi!) sekä uskoa siihen, että sairastuneen lisääntynyt ahdistus tai vastustus ei ole merkki syömishäiriön pahenemisesta vaan normaali reaktio syömishäiriön haastamiseen eikä ennusta huonoa lopputulosta. Itse asiassa asiasta on jopa olemassa tutkimus, josta olen kirjoittanut aiemmin: nuoren vastarinta ruokapöydässä ennusti suurempaa syötyä määrää.

Oli tukihenkilö vain tukemassa tai myös toteuttamassa altistusta, nämä taidot auttavat suoriutumisessa:
1. tukihenkilö pysyy keskittyneenä tehtävään eikä sorru syömishäiriön harhautuksiin
2. tukihenkilö pystyy välttämään paikoilleen juuttumisen peloista huolimatta ts. ohjaamaan
sairastunutta eteenpäin
3. tukihenkilö osaa arvioida kuinka paljon voi lisätä altistusta ja koska kannattaa lopettaa
4. tukihenkilö pystyy pysymään myötätuntoisena hankalassakin tilanteessa

Tukemista altistuksen aikana auttaa, jos tukihenkilö käyttäytyy rauhallisesti eikä epäröi, tuntui itsestä kuinka epävarmalta hyvänsä. Empatiaa voi osoittaa (”huomaan että tämä on vaikeaa, mutta se on helpompaa ensi kerralla”), mutta samaan pakettiin laitetaan kehotus jatkaa toimintaa (”no niin, otapa sitten seuraava pala”). Tehtävää palastellaan tarvittaessa osiin (esim. välipalaa tehdessä kehoitetaan voitelemaan leipä, sitten laittamaan päälle juustoa ja kinkkua, sitten viemään lautanen pöytään jne.) ja ohjataan sairastunutta eteenpäin lempein kehotuksin. Jos sairastunut hermostuu tai vastustaa, mahdolliset loukkaukset kirpoavat teflonpinnasta (teflonpinta = tapa olla provosoitumatta sairastuneen reaktioista tai käyttäytymisestä). On hyvin tavallista, että sairastunut saattaa yrittää houkutella väittelyyn (esim. keskustelu tarjolla olevan ruuan terveellisyydestä tai energiasisällöstä) tai kaupankäyntiin ("kyllä mä sitten huomenna jos nyt ei tarvitse..."), mutta fokus on pidettävä tehtävässä! Tarvittaessa sairastunutta muistutetaan, mikä takia tässä nyt tehdään töitä ("kulta, tiedän että tämä on vaikeaa, mutta sitten kun tämä sujuu sä pystyt menemään kavereiden kanssa sinne kahvilaan ja leffaan...").

Tukihenkilöllä on hyvä olla takataskussa jonkinlainen plan B, joka otetaan käyttöön mikäli homma ei onnistu ollenkaan. Kukaan ei voi onnistua joka ikinen kerta! Varasuunnitelmaa tehdessä pidetään mielessä se, kuinka tärkeää altistuksen onnistuminen on (esim. ravitsemustilan korjaaminen vs. ruokavalion laajentaminen).  Varasuunnitelma voi olla ruokailua koskevassa altistuksessa esimerkiksi joku seuraavista:
- ”tämä on riittävän hyvä suoritus tällä kertaa, nyt tehdään…” (jotain muuta joka vie ajatukset pois ja muistuttaa että elämää on syömishäiriön ulkopuolella)
- ”ok, voit korvata tuon lopun yhdellä Nutridrinkillä”
- ”sitten et valitettavasti voi mennä iltakävelylle / liikuntaharrastukseen / kouluun, vaan sinun täytyy levätä, koska kroppasi ei ole saanut riittävästi energiaa”
- ”selvä, lisätään tämä loppu sitten seuraavalle välipalalle / aterialle” (HUOM! näin ei voi tehdä joka ikinen kerta!)
- ”harmi sentään, sitten sinun täytyy palata osastolle jos syöminen ei kotona suju” (jos kyseessä esim. kotiloma)
- ”meidän pitää sitten mennä päivystykseen” (jos täydellinen syömättömyys kestää yli 24h. On muistettava että päivystyksessä vastassa voi olla joku, joka ei pidä tuloanne tarpeellisena. Idea on kuitenkin näyttää sairastuneelle, että sinä olet ihan tosissasi!)

Mikäli varasuunnitelma otetaan käyttöön, sen ei missään tapauksessa pidä vaikuttaa rangaistukselta tai epäonnistumiselta. Pikemminkin kannattaa antaa sairastuneen ymmärtää, että tiedät tehtävän olleen vaikea mutta että se helpottaa kerta kerralta, kunhan sitä toistetaan ("seuraavalla kerralla sujuu jo helpommin"). On tärkeää, että tukihenkilö on etukäteen miettinyt, mitä hän tekee jos tulee tenkkapoo - tärkeintä on näyttää siltä, että tietää tismalleen mitä tekee. Suunnitelman arpominen altistaa jälleen kaupankäynnille ja väittelylle.

Omaa ja sairastuneen toivoa pitää yllä, jos pystyy huomioimaan kokonaiskuvan eli myös hyvin sujuneet ja onnistuneet asiat eikä vain vaikeuksia ja epäonnistumisia. Sairastuneella on usein taipumusta katastrofiajatteluun (mikä voi vaivata myös läheisiä), joten on terveellistä muistuttaa häntä tarvittaessa siitä, etteivät mahdolliset epäonnistumiset ole maailmanloppuja. Mikäli sairastunut on sellaisessa vaiheessa, että hän sietää kiittämistä, sitä kannattaa harrastaa. Ja jos ei ole onnistumista mistä kiittää, kiitetään ainakin yrittämisestä ("huomasin että vaikka se oli vaikeaa, yritit tosissasi - minusta se oli hienoa!).