Vierailijan kynästä: Kertooko painoindeksi, milloin on turvauduttava osastohoitoon?

Tämä kirjoitus tarjoaa ensin muutaman pohdinnan painoindeksistä ja sen merkityksestä arvioitaessa osastohoidon tarpeellisuutta. Sillä on suora yhteys aiemmin tässä blogissa esitettyyn ajatukseen, että hoitosuunnitelmaa laadittaessa hoitotahon pitäisi tehdä linjaus yksilöllisestä painon / BMI:n alarajasta, jolloin osastohoito on viimeistään tarpeen. Lisäksi tekstissä referoidaan ajankohtaista kirjallisuutta, minkä pohjalta pohditaan osastohoidon kriteereitä. Tällaisten kriteerien selkeää ja kattavaa luetteloa on ollut vaikea löytää suomalaisesta kirjallisuudesta. Teksti on kirjoitettu laihuushäiriön hoidon näkökulmasta, mutta on osittain sovellettavissa myös muihin syömishäiriöihin.

  

Painoindeksi eli BMI

Painoindeksi on painon ja pituuden suhdeluku ja sen laskukaava on paino kiloina jaettuna pituuden neliöllä metreinä. Indeksin yksikkö on kg/m², joka kuitenkin usein jätetään pois (epävirallisissa) teksteissä. Painoindeksin paljon käytetty lyhenne ”BMI” tulee englannin kielen sanoista ”Body Mass Index”. BMI-arvon mukaan ihminen luokitellaan joko normaalipainoiseksi tai johonkin ali- tai ylipainon alaryhmään. BMI-luokituksen jako (esim. tässä) on vaihdellut hiukan lähteestä toiseen vuosikausien aikana, mutta yleensä ”normaalina” pidetään BMI 19–24 kg/m² naisilla ja 20–25 kg/m² miehillä.

Näin määritelty BMI toimii ali-, normaali- ja ylipainon kuvaajana parhaiten aikuisilla (ikärajana siis 18 tai alimmiltaan 16 vuotta (Taulukko 1). Se siis sopii vain rajoitetusti lapsiin ja murrosikäisiin, koska tällöin kehon mittasuhteet ovat erilaiset kuin aikuisilla ja muuttuvat koko ajan kasvun ja iän myötä. Siksi heidän painonsa arviointiin onkin ehdotettu ns. ISO-BMI:tä, joka perustuu yli 70 000 suomalaista lasta ja murrosikäistä kattavaan aineistoon. ISO-BMI:tä laskettaessa painoindeksi muutetaan iänmukaisella kertoimella aikuisten arvoa vastaavaksi. ISO-BMI-laskuri (2–18-vuotiaille) on vapaasti käytettävissä netissä.  Painoindeksituloksen tulkinta tapahtuu Duodecimin Terveyskirjasto-sivulla esitetyn tavan mukaan, josta alla olevassa taulukossa siteeraus:

ISO-BMI	Arvio	Kommentti
17–25	todennäköisesti normaalipainoinen
16–17	lievästi alipainoinen	·jos lapsi on muuten terve ja pysynyt tasaisesti kasvukäyrillä ja vanhemmatkin lapsena hoikkia, ei vatsavaivoja tms. à seuranta normaalisti kotona / kouluterveyden­huollossa ·jos lapsi on yli 10-vuotias ja joku tavallisesta poikkeavaa ruokavalio à syömishäiriö mahdollinen, yhteydenotto kouluterveyden­hoitajaan / -lääkäriin
<16	selvästi alipainoinen	·kouluterveydenhoitajan tai -lääkärin arvio tarpeellinen

Ihan oma lukunsa on se, miten paljon ”perinteinen” BMI ja ISO-BMI poikkeavat toisistaan käytännössä, kun arvioidaan alle 16–18-vuotiaan syömishäiriöisen osastohoidon tarvetta. Mutta on ehkä hyvä tietää, että nämä kaksi BMI-käsitettä ovat olemassa, niin voi tarvittaessa pyytää täsmennystä hoitotaholta, jos ilmenee hämminkiä BMI-arvojen suhteen.

Paljon tärkeämpi kuin mahdolliset poikkeamat BMI-arvojen desimaaleissa lienee ymmärrys, että painoindeksin pitäisi olla vain yksi useista arvioittavista muuttujista, ja että BMI:n ajallinen kehitys (esim. sen laskun vauhti) saattaa olla keskeisempi kuin yksittäiseen BMI-arvoon tuijottaminen. Vertaistukiryhmien osallistujilta on kuultu viime vuosien aikana erilaisia tarinoita, miten moni hoitoketjun työntekijä Suomessa on pitänyt kiinni siitä, että tietyn BMI-arvon alittaminen on ratkaiseva kriteeri osastohoidolle. Esimerkiksi eräästä syömishäiriöihin erikoistuneesta yksiköstä soitettiin hoitoon motivoituneelle anoreksiaa sairastavalle: ”Et ole vielä niin laiha, että meillä olisi mahdollisuutta ottaa sinua osastolle”. Kyseinen hoitohenkilön suusta päässyt sammakko kuulosti sairastuneen päässä tältä: ”Olet ihan liian läski ja huono anorektikko, pistähän vähän vauhtia laihdutukseen!”. Kommentti johti voimakkaaseen painonlaskuun alle "riittävän" BMI-rajan ja totaaliseen sairaudentunnottomuuteen.

Tiukka tietyn BMI-arvon alittamisesta kiinni pitäminen saattaa olla ymmärrettävä hoitoalan työntekijöiden suojamekanismi, koska Suomessa hoitoon ohjautuminen on osin satunnaista, mielipiteet hoidon linjauksista tai toteutuksesta saattavat käydä ristiin ja koska syömishäiriö voi aiheuttaa turhautumista ja ahdistusta myös hoitavalle työryhmälle (kts. artikkeli). Hoitotaho ei kuitenkaan saa piiloutua tämän suojamekanismin taakse, vaan hoidon kokonaisvaltaisesta onnistumisesta on kannettava vastuu.

Mitä sanoo suomalainen Käypä hoito -suositus?

Joulukuussa 2014 päivitetty Käypä hoito -suositus syömishäiriöiden hoidosta on kattava katsaus ja tärkeä referenssi. Kuitenkin se on mielestäni pettymys osastohoidon kriteerien suhteen. Siinä sanotaan, että

• hoito toteutetaan porrastetusti [perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken]
• perusterveydenhuollon tehtävänä ovat syömishäiriöiden tunnistaminen ja tutkiminen sekä lievempien häiriöiden hoito
• konsultoidaan erikoissairaanhoitoa jos ongelma ei korjaannu tai paino laskee nopeasti
• syömishäiriöiden hoito pyritään yleensä toteuttamaan avohoitona, mutta
• vaikeasti sairaat, huomattavan alipainoiset laihuushäiriöpotilaat tarvitsevat usein hoidon alkuvaiheessa sairaalahoitoa

Näiden pitkälti yleisluontoisten lauseiden jälkeen hypätään jo päivystyslähetteeseen, joka olisi kirjoitettava, jos esim. BMI on < 11–13 kg/m², seerumin kaliumpitoisuus < 2.5 mmol/l, systolinen verenpaine < 70 mmHg tai syketaajuus < 40/min. Tarkoittaako tämä, että potilaalla täytyy olla ensin näin vakavia, välittömästi hengenvaarallisia elimistön toimintahäiriöitä ennen kuin voi harkita osastohoitoa? Onko tarkoitus suojata liian niukaksi suunniteltuja resursseja (= osastohoitopaikkoja) vetämällä kriteerien rajat näin alhaisiksi? On kuitenkin myös tilanteita, missä osastohoito on aiheellinen ei-päivystyksellisesti ja näihin kriteereihin Käypä hoito -suositus ei suoraan ota kantaa.

Tuoreita mielipiteitä Suomesta

Vuonna 2015 julkaistiin Suomen Lääkärilehdessä kaksi lukemisen arvoista syömishäiriöihin liittyvää artikkelia, jotka kattavat ainakin osittain edellä mainitun Käypä hoito -suosituksessa olevan puutteen. 

Ruuskan ja Kaltiala-Heinon artikkelissa esitetään hoitolinjaukset yleisellä tasolla sisältäen myös osastohoidon aiheet ja tavoitteet (alkuperäistekstissä tehty jako psykiatriseen ja somaattiseen osastohoitoon on jätetty pois):

• avohoito riittää suurimmalle osalle potilaista
• osastohoito on tarpeen,
• jos hoito ei joko onnistu avohoidossa tai avohoito ei ole ollut riittävää toipumisen käynnistämisessä
• jos potilas tarvitsee ympärivuorokautista hoidollista tukea riittävän ravitsemuksen takaamiseksi tai vakavien lääketieteellisten komplikaatioiden hoitamiseksi (esim. vakava syketaajuuden hidastuminen)
• osastohoidon tavoitteet ovat
• nopean ja jatkuvan painonlaskun pysäyttäminen, painon korjaaminen
• jatkuvan oksentelun, ahmimisen tai pakonomaisen liikunnan pysäyttäminen
• depression, itsetuhoisuuden ja esim. päihteiden väärinkäytön hoitaminen
• päiväosastohoidon teho näyttää olevan vähintään yhtä hyvä kuin sairaalaosaston

Toisessa artikkelissa Pajamäki ja Metso toteavat, että anoreksian somaattisen osastohoidon kriteereistä ei ole näyttöön perustuvaa tutkimustietoa ja että kriteerien vaihteleva tulkinta on yleistä. He kuitenkin esittelevät varsin konkreettisia osastohoidon kriteerejä (Taulukko 2):

• BMI <13 kg/m² tai paino <30 kg
• Nopea laihtuminen (paino laskenut 25% tai enemmän kolmessa kuukaudessa)
• Elektrolyyttihäiriöt (plasman kalium <3.0 mmol/l tai plasman natrium <133 mmol/l)
• Matala verensokeri (<3.5 mmol/l)
• Systolinen verenpaine <80 mmHg
• Syketaajuus <40/min
• Sydänfilmissä joku johtumishäiriö tai ns. pidentynyt QT-aika

Pajamäki ja Metso näyttävät myös vuosina 2000–2011 somaattisella osastollaan hoidettujen anoreksiapotilaiden (106 potilasta) hoitotuloksia. Mielenkiintoinen havainto on se, että niiden potilaiden, jotka joutuivat osastolle matalan syketaajuuden, matalan verenpaineen ja matalan verensokerin vuoksi, painoindeksin keskijana oli 14–15, joka siis on kaukana Käypä hoito -suosituksessa ehdotetusta päivystyslähetteen rajasta 11–13 (katso ylhäällä)!

Miten muualla maailmalla?

Käypä hoito -tyyppisiä suosituksia löytyy monesta maasta ja monelta syömishäiriöihin erikoistuneelta yhdistykseltä. Seuraavassa esitetään muutamia ulkomailta poimittuja esimerkkejä. Ensiksi siteeraus yllä mainitusta Pajamäen ja Metson tekstistä (sivu 2851):
Kansainvälisissä hoitosuosituksissa sairaalahoidon indikaatioiksi on määritelty: paino alle 75–85 % tavoitepainosta, syketaajuus alle 40–50/min, systolinen verenpainetaso alle 80–90 ja diastolinen verenpaine alle 50 mmHg, ortostattinen hypotensio (pystyyn noustessa syketaajuuden kasvu yli 20/min tai verenpaineen lasku yli 10–20 mmHg), elektrolyyttihäiriöt, hypoglykemia [= matala verensokeri] tai hypotermia [= kehon alilämpö] (tämä ja tämä viite). … On otettava huomioon, että kansainväliset hoitosuositukset edustavat eri maiden hoitokäytäntöjä ja erilaista psykiatrian ja somaattisen alan työnjakoa.

Maudsley-metodin yksi uuranuurtaja, professori Janet Treasure (King’s College London) antaa myös aiheeseen liittyviä vinkkejä. Kirjassaan Skills-Based Learning for Caring for a Loved One with an Eating Disorder: The New Maudsley Method (sivu 43) hän muistuttaa, että painoindeksi on vain karkea terveysriskin osoitin ja että paljon muitakin asioita on otettava huomioon kun arvioidaan osastohoidon tarvetta, mm. toistuva oksentaminen tai ulostus- ja nesteenpoistolääkkeiden käyttö. Lisäksi hän vielä toteaa, että terveysriski on selvästi suurentunut ja osastohoito on suositeltavaa, jos BMI on <13.5 kg/m² (sivu 133).

Viimeksi käännetään katse tuoreeseen saksalaiseen oppikirjaan, josta löytyy seuraavanlaisia ohjeita (sivut 70–71):

• Syömishäiriöissä, erityisesti anoreksiassa, painon nostaminen ja vakiintuminen on etusijalla hoidon alussa.
• Vuodeosastohoidon kriteerit on sovellettava yksilöllisesti; kriteereiden olemassaolosta huolimatta ei ole aina helppo ratkaista, tarvitaanko osastohoitoa vai riittääkö avohoito

Osastohoidon kriteerit voi tämän lähteen mukaan jakaa neljään ryhmään:

Voisi vielä lisätä, että tietyissä tilanteissa sairastuneen lapsen tai nuoren perheen uupuminen voi olla myötävaikuttava syy ottaa syömishäiriöön sairastunut osastohoitoon. Jos yhteistyö perheiden kanssa ja vanhempien opastus ja ohjaus esim. Maudsleyn mallin mukaan toteutuisi avohoidossa heti alkuunsa, voisi hoitotaho jatkossa myös paremmin luottaa vanhempien arvioon mahdollisen osastohoidon tarpeesta silloin, kun somaattiset kriteerit henkeä uhkaavan tilanteen osalta eivät täyty.

Viimeinen sana annetaan jo ylhäällä siteeratuille Pajamäelle ja Metsolle:

Suomalaisessa hoitokäytännössä alle 13 kg/m²:n painoindeksiä on yleensä pidetty henkeä uhkaavana ja välitöntä osastohoitoa vaativana alipainona … Tämä perustuu … [kohta 20 vuotta sitten] tehtyyn tutkimukseen … Lisää tutkimustietoa tarvitaan asianmukaisista osastohoidon kriteereistä. On arvioitava, onko nykyinen välittömän osastohoidon suositus (13 kg/m²) potilaan ennusteen kannalta liian matala, koska sairauden kroonistumisriski on niin suuri.

- Metsänhoitaja (anoreksiaan sairastuneen isä)